Detecció del VHC com passar de la teoria a la pràctica. Quin tipus de screening es precisa avui en dia?

Per aconseguir l’eliminació del virus de l’hepatitis C (VHC) pel 2030, l’OMS requereix als països polítiques sanitàries que augmentin el nombre de casos diagnosticats, que es vinculin amb l’atenció i que rebin un tractament efectiu.

Actualment, malgrat els grans avenços en les taxes de resposta al tractament del VHC, el procés del mandat de l’OMS està limitat pel fet que només una minoria de la població VHC+ està identificada i vinculada a l’atenció. Per aquestes raons, és important identificar noves estratègies de detecció òptimes i realistes.

Des d’una perspectiva sanitària, el VHC representa una condicions ideal per dissenyar protocols de detecció basats en la població. De fet, un gran nombre de pacients desconeixen la seva condició, poden trobar-se asimptomàtics, el diagnòstic està codificat i es pot establir fàcilment mitjançant analítica de sang, el VHC impacta negativament en la morbiditat i la mortalitat, i el més important és que el VHC és curable amb medicaments segurs i ben tolerats.

Amb els anys s’han proposat diferents estratègies de detecció del VHC. El primer que es va implantar es va basar en factors de risc, el que vol dir que les persones amb major risc d’infecció per VHC degut a antecedents d’ús de drogues per via intravenosa, transfusió de sang abans del 1990 o familiars amb VHC positiu van ser identificades com a candidats ideals per a la detecció. No obstant, aquest enfocament, actualment en pràctica en molts països occidentals, sembla ser insuficient com ho demostra la proporció relativament estable de població no diagnosticada.

L’avaluació universal, independentment del risc o l’edat prèvia a la prova, com ho avalen les pautes de l’AASLD i la ISDA, és intuïtivament la mesura més completa, encara que la seva aplicabilitat se veu obstaculitzada per diverses limitacions pràctiques, que inclouen els costos més importants. Una avaluació universal requereix un major nombre de proves pràcticament a tota la població.

En segon lloc, si s’implementa activament, el cribratge universal podria generar un coll d’ampolla en l’accés a l’atenció i sobrecarregar el sistema de salut, el que portaria a una pitjor vinculació amb l’atenció. Finalment, el repte de testar a tota la població podria ser impossible per a qualsevol sistema de salut.

Cal destacar que es va realitzar un exemple exitós de detecció universal del VHC a Egipte entre l’octubre del 2018 i l’abril del 2019. En un esforç nacional excepcional, es va avaluar el 79,4% de 62,5 milions d’adults egipcis; d’aquests, el 4,61% tenien serologia positiva de VHC, encara que més de la meitat (2,59%) havien estat tractats prèviament amb AADs. En general, 1,5 milions de persones van ser analitzades per a detectar el RNA-VHC, el 76,5% van ser positives i el 91,8% d’elles van començar el tractament. El cost total de la campanya va ser de 207,1 milions de dòlars corresponent a 85,41 dòlars per pacient virèmic amb VHC+ identificat i 130,62 dòlars per pacient curat.

Per les raons abans mencionades, la detecció de cohorts de naixement s’ha proposat com alternativa. Aquestes polítiques es basen en el concepte que si l’epidemiologia de la infecció pel VHC és ben coneguda i relativament estable en el temps, la detecció de cohorts de naixement amb el major risc a priori d’infecció podria resultar rendible combinant els beneficis de las proves universals i també les basades en el risc.

Els antecedents epidemiològics mostren que la majoria dels casos de VHC s’agrupen d’acord amb una ruta comuna d’adquisició. Per exemple, en països com Itàlia, França o Espanya, la majoria de les infecciones es van adquirir en las dècades del 1950 i el 1960 a través de procediments mèdics, inclosa la transfusió de sang. D’altra banda, en altres països, com els Estats Units, el VHC es va propagar a través de l’ús de drogues intravenoses durant els anys seixanta i setanta.

Amb aquests supòsits, és possible predir la prevalença (o la probabilitat prèvia a la prova) de la infecció pel VHC en una cohort d’edat determinada i concentrar els esforços de detecció en ella. Kondili et al. demostren que en un país d’alta prevalença, com Itàlia, diferents programes de detecció, inclosa una avaluació universal, serien rendibles.

Els autors conclouen que l’estratègia més rendible en l’entorn italià és un cribratge de cohort graduat amb l’objectiu d’identificar als pacients més joves amb major risc de transmetre el VHC, encara que amb una menor prevalença de malaltia avançada, abans d’ampliar el cribratge a la població de major edat. En el present estudi no s’argumenta si aquest enfocament és ètic i podria implantar-se en el marc d’un sistema universal de salut pública com l’italià.

Dirigir-se a pacients més joves podria resultar beneficiós per disminuir la incidència de noves infeccions per VHC i identificar pacients asimptomàtics amb malaltia lleu, però també podria conduir a un retard en el diagnòstic i tractament en pacients amb infecció per VHC de llarga durada, comorbiditats significatives i malaltia hepàtica més avançada. El més important és que no està clar com s’ha de realitzar el cribratge basat en cohorts.

Aquest últim punt no és trivial, ja que totes les campanyes de detecció de la població en massa, malgrat els beneficis per a la salut comprovats, estan carregades per les baixes taxes d’adhesió, especialment entre les persones amb un nivell socioeconòmic més baix o amb un accés reduït a l’atenció primària. Els exàmens de detecció de càncer de coll uterí, de mama o colorrectal, que s’han practicat durant anys, arriben aproximadament al 80%, el 70% i el 50%, respectivament, de la població desitjada malgrat atacar malalties greus i percebudes com més letals que l’hepatitis C.

Les intervencions que es sap que milloren la participació del pacient en els protocols de detecció inclouen contactar als pacients per recordar-los les seves cites, incentius monetaris pels metges d’atenció primària que examinen als seus pacients i enviar els kits de proves d’enviament de sang oculta en femtes directament a la casa del pacient, en els estudis de prevenció del càncer colorrectal.

No està clar si aquests models d’atenció podrien implantar-se en un hipotètic programa de detecció del VHC. Cal recordar que la infecció crònica pel VHC és una malaltia àmpliament descuidada relacionada amb l’estigma social degut a la seva associació amb l’ús de substàncies, amb una major prevalença entre els grups socioeconòmics més baixos i generalment considerada una condició benigna.

Amb aquestes premisses, si l’adherència a la detecció no s’aborda adequadament, és poc probable que s’assoleixi l’objectiu d’eliminació de l’OMS simplement identificant l’estratègia de detecció ideal en cada país. De fet, les diferències socials i culturals en les persones que assisteixin a la detecció podria determinar l’accés desigual a l’atenció i l’augment de les taxes de mortalitat entre els més fràgils i desfavorits.

En conclusió, Kondili et al. es sumen a la literatura actualment disponible sobre el disseny d’un programa de detecció ideal per a la infecció per VHC. Tanmateix, en opinió dels autors de l’article, actualment s’haurien de realitzar dissenys específics en cada país, enfocant-se en altres exemples disponibles per comprendre els errors i possibles fallides que han d’evitar-se.

Font: Liver International

Referència: Liver International. 2020;40:1538–1540. https://doi.org/10.1111/liv.14515

Article traduït i adaptat per l’ASSCAT