Crònica del Congrés de l’EASL (Associació Europea per a l’Estudi del Fetge) celebrada a Viena del 9 al 14 d’abril del 2019

Les activitats d’aquest Congrés, que va comptar amb 9.000 inscrits, es van realitzar en diversos formats, amb centenars de conferències, pòsters, simpòsiums, sessions paral·leles, reunions amb experts, etc.

Personalment, destacaria l’interès manifestat des de l’EASL sobre l’educació dels equips d’infermeria en malalties hepàtiques, els problemes actuals del trasplantament hepàtic, la salut pública, la veu dels pacients i el seu suport a joves investigadors.

L’EASL ha publicat recentment documents sobre els problemes actuals com: malalties per alcohol, risc hepàtic i sistèmic de l’obesitat, eliminació de l’hepatitis per VHC, malaltia hepàtica i salut de la població migrant i el cribratge en les donacions de sang del virus de l’hepatitis E (VHE), el qual posa de manifest la seva voluntat d’interacció, no només entre els científics, sinó també amb els pacients, famílies i públic en general per a què millori la seva percepció del que són les malalties hepàtiques i del progrés en els seus tractaments.

En aquest Congrés els temes més importants que s’han tractat, en la meva opinió, són:

• Els nous tractaments per a l’hepatitis B, tot i que encara en fases molt inicials del seu desenvolupament, alguns mostren resultats prometedors.
• Tractament per a l’hepatitis Delta. Els estudis clínics de fase 3 estan a punt d’iniciar-se en diferents centres a Europa.
• NAFLD/NASH, malaltia per cúmul de greix en el fetge, que afecta al 25-30% de la població, produeix inflamació i fibrosi progressiva, està augmentant i comprèn diverses complicacions cardiovasculars, metabòliques, hepàtiques, etc. Ha estat molt important prestar atenció als especialistes clínics per a la detecció precoç i als nutricionistes pel seu maneig i control. Molts laboratoris estan investigant tractaments amb nous fàrmacs i s’està avançant en aquest sentit. No obstant, la base segueix sent la prevenció i el canvi de l’estil de vida (dieta i exercici).
• Els tumors hepàtics. El més freqüent és l’hepatocarcinoma (HCC). Es coneix la població en risc de patir-lo, pel que s’ha d’advocar per la seva detecció precoç quan la teràpia és més eficaç. S’ha de comptar amb el treball dels radiòlegs quan realitzen les proves de cribratge amb l’ecografia abdominal periòdica (segons les Guies Clíniques, cada 6 mesos en les persones que ja tenen F4). S’ha parlat de la qualitat de les tècniques d’imatge, la urgència d’implementar les Guies Clíniques i els tractaments antitumorals, els quals s’han d’individualitzar d’una forma seqüencial segons necessitats i seguint l’evidència científica.

El dia 11 d’abril, va tenir lloc el Simpòsium de l’ELPA (European Liver Patients’ Association) sobre la informació que necessiten actualment els pacients sobre NAFLD/NASH i que ha estat objecte d’una crònica específica ja publicada al nostre web.

A destacar en la present crònica:

1. Programa educatiu per a infermeria hepatològica.
2. Reunió amb experts sobre:
   1. Quan es pot suspendre el tractament amb NUCs amb seguretat per M. Brunetto i G.V.
   2. Nous tractaments anti-VHB per F. Zoulim i U. Protzer.
3. Reunió de la plataforma internacional ICE.
4. Estratègies per a l’eliminació del VHB a nivell mundial.
5. Resum final dels temes destacats.

1. Programa educatiu per a infermeria hepatològica:

El programa educatiu per a infermeria especialitzada en pacients hepàtics cada cop té major rellevància. Aquests programes es van iniciar per donar suport a la infermeria en el seu rol en els tractaments anti-VHC, aquests tractaments tenien en el passat freqüents efectes adversos i poder comptar amb la col·laboració d’una infermera en l’equip terapèutic va ser crucial per a la seguretat i l’adherència dels malalts. De forma progressiva s’han ampliat les funcions de la infermeria per a pacients amb malalties del fetge, i els equips d’infermeria han anat definint el seu rol en els equips mèdic-sanitaris multidisciplinaris pel que precisen posar-se al dia i compartir experiències.

En la presentació inicial de Dianne Blakhouse, del Regne Unit, “El paper de la infermera especialista en malalties hepàtiques”, i que va ser una declaració d’intencions, va afirmar que l’equip d’infermeria és una oportunitat per millorar les cures del pacient hepàtic, tant en la seva fase aguda (en les primeres 24 hores d’hospitalització per complicacions agudes: infecció, hemorràgia, etc.) com en la seva evolució i seguiment el rol d’infermeria és crític. Així mateix, va explicar que revisen els informes mèdics de les altes hospitalàries amb la finalitat d’evitar el retard en la vigilància de l’HCC o altres possibles complicacions.

Els objectius del programa educatiu per a infermeria són:

• Aportar informació als pacients sobre la seva malaltia hepàtica i tractament.
• Mantenir l’adherència al tractament i als controls.
• Incloure als propis pacients d’una forma activa en el seu tractament o adherència als controls i visites.
• Detectar precoçment possibles complicacions.
• Disminuir l’ansietat i ajudar a fer front a les dificultats.
• Avaluar si el pacient és capaç de seguir el tractament.

El que es vol transmetre des de la infermeria és confiança i que es tenen els recursos per fer front a possibles efectes adversos. Així, després de la seva participació en els programes de tractament anti-VHC, actualment estan realitzant en els hospitals diferents activitats: FibroScanÒ, seguiment dels pacients al ser donats d’alta després de l’hospitalització, hospital de dia per a pacients cirròtics, detecció precoç de l’HCC, etc. Realitzen activitats de coordinació i informació assistencial en general. Els pacients i les famílies poden anar-hi o trucar a la seva infermera amb major facilitat, per solventar qüestions clíniques o preguntes sobre programació, dubtes sobre el tractament o nous símptomes. La infermeria disposa de recursos gràfics amb fulletons informatius divulgatius i de suport.

La infermeria hepatològica forma part dels equips multidisciplinaris que s’han format en els hospitals per a: tractament i control d’hepatitis víriques, NAFLD/NASH, cirrosi descompensada, trasplantament hepàtic (en fases de llista d’espera i en el post-trasplantament), tractament de l’HCC, etc.

Com veuen el seu treball en el futur? Van comentar que en general hi ha una manca de recursos (econòmics, d’organització i poc reconeixement), el que pot dificultar la seva expansió en determinats centres. No obstant, s’ha demostrat que el servei d’infermeria estalvia costos en complicacions i necessitat d’hospitalització, disminueixen les llistes d’espera, i els pacients i famílies perceben una millor qualitat de vida.

Existeixen publicacions amb evidències que donen suport al rol de la infermeria, no només conseqüències econòmiques, sinó també basades en la promoció de la salut, prevenció de les malalties hepàtiques, restabliment de la salut i alleujament del patiment. Les intervencions d’infermeria tenen com a objectiu millorar les autocures dels pacients, millorar la motivació i canviar els estils de vida.

Les intervencions d’infermeria són complexes i innovadores per diferents motius, en especial perquè els mètodes científics d’infermeria hepàtica estan en desenvolupament i perquè els participants són heterogenis i amb contextos culturals i socials diversos.

Analitzant algunes dades publicades, on es compara la infermeria en persones amb autosuficiència cardíaca en relació amb les tasques en les persones amb cirrosi, es constata que la infermeria hepàtica porta 20 anys de retard en les seves intervencions en pacients amb cirrosi. Per això s’espera que en la propera dècada augmenti el rol de la infermeria en les cures del pacient hepàtic.

2. Reunió amb experts sobre:
   1. Quan es pot suspendre el tractament amb NUCs amb seguretat per M. Brunetto i G.V. Papatheodoridis.
   2. Nous tractaments anti-VHB per F. Zoulim i U. Protzer.

El format d’aquestes reunions amb experts va ser una novetat d’aquest any. A les sessions, amb uns 100 assistents s’impulsava una participació activa dels assistents amb els seus comentaris i preguntes.

1. La sessió de quan i com aturar el tractament amb NUCs es va basar en dos casos clínics tancats. Va ser interessant donat que els presentadors sabien la seva evolució i el públic va poder opinar en base dels coneixements actuals. Aquesta és una situació que s’observa en el dia a dia, ja que els tractaments orals actuals s’inicien i s’haurien de continuar de forma crònica. Això és cert en els pacients amb cirrosi, no obstant, s’estan buscant consensos per poder suspendre el tractament en casos definits, estabilitzats, amb malaltia lleu i ADN-indetectable i ALT normal, durant mesos.

Es va parlar que els resultats favorables amb la teràpia anti-VHB han d’estar consolidats sobre la necessitat de realitzar biòpsia hepàtica en determinades situacions, la possibilitat de recaiguda i en tal cas si s’han d’esperar a tractar i del tractament de l’elecció. Dels treballs publicats, tot i que és un tema que requereix més estudis, s’ha observat després de la interrupció dels nucleòsids, una taxa menor de recaiguda en pacients més joves i en aquells amb nivells baixos de HBsAg al final del tractament. El nivell i la persistència dels nivells elevats del DNA-VHB fora del tractament van ser útils en la predicció d’una recaiguda bioquímica posterior i, per tant, es poden usar per guiar el maneig d’aquests pacients. En resum, el missatge va ser molt interessant, la suspensió del tractament és factible en pacients no cirròtics ben seleccionats; però no s’aconsegueix la retirada en tots els pacients, per tant, han d’estar molt ben informats i complir amb tots els controls necessaris, fins i tot cada mes per detectar possibles recaigudes.

2. A la sessió sobre els nous tractaments anti-VHB, els experts van presentar el desenvolupament actual dels nous fàrmacs que actuen sobre diverses dianes del cicle vital del VHB a la cèl·lula: inhibidors de l’entrada, moduladors de la formació de la càpsida, inhibidors del cccDNA-VHB, i altres. El tractament amb interferó-pegilat no estarà totalment oblidat en els nous protocols ja que és antiviral, antifibròtic i immunomodulador, ben conegut i que es podria administrar en tractaments combinats. Es va parlar de myrcludex, que en combinació amb interferó, ajuda a disminuir la concentració de HBsAg, però no es coneixen els seus mecanismes d’acció. En l’actualitat s’està estudiant la seva administració enfront a l’hepatitis per VHD.

Es va parlar de la possible toxicitat dels nous fàrmacs, donat que la seguretat de les noves molècules és un tema crucial i un dels aspectes inicials de les investigacions. Es va comentar el problema de possibles resistències amb la necessitat d’administrar tractaments combinats per prevenir-les i de l’eventual aparició de “flares” (augments d’ALT) durant el tractament i si això obligaria a retirar el tractament, de moment no hi ha criteris consensuats sobre la seguretat dels pics d’ALT i deixen la decisió de restablir els antivirals. Segons l’opinió dels clínics que controlen als pacients i que s’han de basar no només en els nivells d’ALT, sinó també en la funció hepàtica (albúmina, coagulació, bilirubina).

Es va parlar de vacunes terapèutiques que tenen com a objectiu estimular la resposta immune de l’hoste i que estan en desenvolupament, també es va comentar la necessitat de disposar de nous biomarcadors per fer el seguiment de l’eficàcia dels nous tractaments. Van quedar preguntes que de moment no tenen una clara resposta. Molts dels aspectes de la infecció crònica pel VHB encara no estan resolts, però és possible que amb les investigacions en curs s’aclareixin en un futur.

3. Reunió de la plataforma internacional ICE (Coalició internacional per a l’Eliminació de l’Hepatitis B)

Aquest grup representa als 250 milions de persones que es troben infectades amb el VHB al món. En aquesta reunió d’experts, es va comentar que de cara a l’eliminació global del VHB, els esforços s’haurien de centrar en aspectes bàsics com la informació i la vacunació. Es va parlar de les necessitats actuals, centrades en compartir, difondre i traduir els documents, redactar programes, etc. per a la prevenció i maneig clínic.

Es va reiterar la necessitat de difondre les barreres que existeixen per a la vacunació i el diagnòstic mitjançant missatges simples per a pacients, professionals sanitaris i gestors de la salut. Així mateix, s’ha de recordar que és important que el missatge no augmenti l’estigma que ja pateixen en diferents aspectes de la seva vida en molts països els pacients afectats. Van comentar que els nens que tenen hepatitis B estan especialment marginats, doncs fins als 12 anys, no hi ha tractaments aprovats (tot i que és probable que arribin en poc temps). Al final de la reunió es van fer propostes per dur a la pràctica, mitjançant missatges en diversos idiomes.

4. Resum de temes destacats

En l’últim dia del Congrés va tenir lloc la presentació d’una selecció dels temes més nous en aquest Congrés, amb els següents apartats:

1. Malalties metabòliques i/o per dany alcohòlic.
2. Malalties autoimmunes i malalties hepàtiques rares.
3. Cirrosi hepàtica i complicacions.
4. Tumors hepàtics.
5. Hepatitis víriques.

a) Malalties metabòliques i/o per dany alcohòlic

La selecció i presentació va ser realitzada per Fabio Marra, qui va destacar l’elevat nombre i qualitat de les comunitats.

En base als resultats de l’abstract 171, es ressalta el paper crucial del FibroscanÒ, s’estudia una cohort de 700 pacients controlats en clíniques de desintoxicació d’alcohol i s’observen els resultats d’una manera prospectiva. Durant el seguiment amb FibroScanÒ es podia establir un pronòstic quant al fetge.

En l’abstract 174, s’estudia el perfil d’àcids biliars per fer el diagnòstic diferencial entre l’hepatitis aguda alcohòlica i la cirrosi descompensada. Això seria una bona eina diagnòstica per evitar una biòpsia hepàtica.

En l’abstract 57, s’exploren les causes generals de malaltia hepàtica al Regne Unit, en més de 7.000 adults i es relaciona amb els factors de risc recollits en la història clínica i en l’analítica. Es desglossa per edats i per ALT/AST. El 85% d’aquest grup tenien almenys un factor de risc. Era freqüent tenir diversos factors de risc que podrien ser sinergístics. Destacar la baixa consciència de risc en aquesta població, així com l’escàs percentatge de participants que s’havien realitzat proves diagnòstiques. Els autors conclouen que no està clar el rol de la medicina primària ni quin seria el millor mètode per a la detecció de les malalties hepàtiques.

En l’abstract 8, s’informa de malaltia per NAFLD en persones joves, en una cohort pediàtrica d’Anglaterra. Així, en 1 cas de cada 5 tenien esteatosi i en 1 de cada 40 tenien fibrosi (menors de 24 anys), el que representa un augment en les estimacions prèvies.

En l’abstract 203, informen sobre els factors de risc de la dieta en la progressió/evolució de NAFLD i segons si tenen cirrosi. En 2.974 casos, dels quals 518 tenien cirrosi en comparació amb més de 29.000 controls. Es va veure que ingerir carn vermella era perjudicial i que la fibra a la dieta era protectora.

En el abstract 01 (LBP), Aberg i els seus col·legues informen en un estudi amb més de 6.000 participants que en la progressió i complicacions de NAFLD, l’hàbit enòlic i els factors genètics són predictius de la progressió a malaltia hepàtica avançada i també de l’augment de complicacions.

En diversos pòsters es va informar sobre la precisió diagnòstica dels mètodes no invasius i scores (puntuació NFS i FIB-4) per a la detecció de fibrosi avançada en pacients amb NAFLD. També va haver-hi molta informació sobre els fàrmacs per NASH actualment en estudi, amb diversos mecanismes d’acció i es troben en diferents fases d’investigació.

b) Malalties autoimmunes i malalties hepàtiques rares

La selecció i presentació va ser realitzada per Ansgar Lohse.

El presentador va destacar, dels resultats de 05 LBO, el paper del bezofribat que millora l’efecte de l’àcid obeticòlic en la colòstasi dels pacients amb colangitis biliar primària (CBP).

D’altres estudis destacats amb resultats terapèutics amb elafibranor combinat amb altres molècules i l’administració preventiva de l’àcid ursodesoxicòlic post-trasplantament per prevenir l’eventual recaiguda de la CBP.

Molt interessant i a destacar l’estudi de L. Harrison i els seus col3legues del Regne Unir sobre l’avaluació de l’hepatitis autoimmune, més enllà dels primers vint anys. Aquests autors observen que els pacients segueixen presentant risc de recaiguda i de cirrosi en les anàlisis a llarg termini.

També es van comentar estudis sobre si els factors ambientals poguessin influir en l’aparició de malalties autoimmunes hepàtiques. En tal cas, no seria per exposicions puntuals, sinó per circumstàncies persistents, però no s’han donat dades definitives.

En relació amb les malalties rares hepàtiques, s’ha avançat en el tractament de la síndrome d’Alagille (malaltia congènita que presenta problemes amb el transport de bilis). En el PS 194, U. Baumann et al presenten els resultats de l’estudi de fase 2 sobre els efectes de l’inhibidor del transport ileal de bilis A4250, en la millora de la picor, de la son i de la qualitat de vida d’aquests malalts.

En l’estudi ENVISION, un equip internacional va presentar els resultats de la fase 3 de tractament amb givosiran per a pacients amb porfíria hepàtica aguda.

També es van comentar alguns avenços realitzats per consorcis multinacionals per investigar en tractaments genètics de les malalties rares i molt rares hepàtiques.

c) Cirrosi hepàtica i complicacions

La selecció i presentació va ser realitzada per Marina Berenguer, centrant-se en la selecció d’informacions clíniques.

A destacar els criteris diagnòstics de la “síndrome acute on chronic”, malaltia greu per reagudització en pacients amb hepatopatia prèvia i el tractament de l’encefalopatia crònica. El grup de J.S. Bajaj et al, van presentar el resultat de l’estudi en fase 1 del tractament de l’encefalopatia hepàtica crònica recurrent, mitjançant càpsules de microbiota fecal, amb un estudi aleatori i controlat van mostrar dades de seguretat i eficàcia en un nombre de petits casos.

d) Tumors hepàtics

La selecció i presentació va ser realitzada per Jordi Bruix.

Va seleccionar els temes endreçats segons: epidemiologia i predicció de riscos, diagnòstic i pronòstic i teràpies actuals. A destacar que els treballs sobre estudis genètics no han estat fins ara concloents.

Quant al diagnòstic, es va reiterar el rol dels radiòlegs en el maneig de l’HCC, la necessitat d’unificar els criteris i estratificar els diagnòstics segons les imatges observades.

En el treball de J.H. Shin et al, amb el títol “Anàlisi multiplataforma de tumors HCC troben diversos subtipus moleculars”, observen 3 grups de casos d’HCC amb diferent evolució clínic, el Dr. Bruix considera que és interessant però es un treball retrospectiu que haurà de ser validat prospectivament.

Es va referir a la polèmica que persisteix sobre el risc de recaiguda de l’HCC després de la RVS. Aquest tema no està tancat, requereix més informació, en especial, sobre els criteris diagnòstics d’HCC vs. nòduls sospitosos.

Els resultats de l’administració de ramucirumab en el tractament de l’HCC, en la comunicació GS 09, descriuen l’avantatge observat en algun perfil de pacients. Així es podria avançar el desenvolupament dels plans terapèutics seqüencials que precisarà aquest tipus de tumor en la seva evolució.

En alguns treballs publicats, PS 137 i 138, s’incideix en les teràpies immunes i el sei rol en els tractaments en vida real. Així mateix s’expliquen les possibles reaccions d’hepatotoxicitat en relació amb aquestes teràpies. És fonamental el rol de l’hepatòleg i que un expert en fetge realitzi el diagnòstic diferencial i aconsellen en molts casos la necessitat de fer una biòpsia hepàtica. S’han de diferenciar els efectes adversos que podrien patir els pacients oncològics en general i els efectes en pacients amb HCC i que tenen hepatopatia prèvia, que és una àrea on s’esperen més casos i serà precís el maneig en equips multidisciplinaris.

e) Hepatitis víriques

La selecció i presentació va ser realitzada per Xavier Forns.

Els aspectes més nous es van centrar en els estudis de resistències en els tractaments de vida real, que van ser presentats en el Congrés en les sessions GS 03 i GS 07. A destacar també que en un petit grup de pacients amb VHC tractats amb AADs, al Regne Unit, va observar una RVS relativament baixa de només 73%, i això es va relacionar amb els subtipus poc freqüents del VHC donat l’origen africà dels portadors.

En l’estudi australià PS 070, Engage Ethos, es va parlar de facilitar el “linkage to care” per escurçar el període diagnòstic i facilitar el tractament en els usuaris de drogues en poblacions que són més difícils de controlar.

En l’abstract PS 032, es va parlar de les característiques immunològiques de la immunitat cel·lular per combatre la infecció per VHC i el seu interès en el disseny de vacunes específiques anti-VHC.

En el GS 13, es va presentar el tractament de l’hepatitis delta (VHD). Aquest és un apartat en què s’ha anat avançant molt lentament. Aquest any s’han presentat els resultats finals de la fase 2 de l’estudi MYR203 sobre seguretat i eficàcia del myrcludex B combinar amb IFN-Peg alfa 2a en pacients coinfectats amb VHB/VHD. Les dosis a seguir estan encara en discussió.

Un dels temes interessants del congrés ha estat els criteris i resultats obtinguts després de la discontinuació del tractament de l’hepatitis B amb NUCs, en el PS 056 es comenten les intervencions i conclouen que en més del 60% de pacients van tenir que reintroduir la teràpia, tot i que entre el 17% i el 33% persistien sense tractament en la seva evolució a llarg termini.

S’han presentat estudis sobre el significat del DNA-VHB residual en pacients en tractament i amb aparent bona resposta. Això és important per a la investigació experimental de noves molècules que s’hauran de combinar amb els NUCs en el futur.

En el PS 051 es publica un estudi sobre l’hepatitis E realitzat a Escòcia. Es tracta d’una anàlisi retrospectiva de casos diagnosticats. Van observar que l’hepatitis E és motiu d’hospitalització en el 65% dels casos, afecta principalment a pacients amb cirrosi (24%), amb diabetis (23%) o bé immunosuprimits i pot ser causa de pèrdua d’un trasplantament. Les complicacions neurològiques i/o renals es van observar en una minoria.

En la presentació LB 04, informen que enfront al VHE, el sofosbuvir té només un efecte moderat.

D’altres estudis rellevants comentats en aquesta sessió van ser els relatius a nous models experimentals per a l’avenç dels tractaments anti-VHB.

El missatge final del Dr. Xavier Forns en relació a aquesta sessió i amb els estudis presentats a l’ILC 2019 sobre hepatitis víriques. Va ser un missatge dirigit als joves investigadors, un missatge d’ànim, ja que és un tema que dista molt d’estar finalitzat i pel que es requereix rigor científic, curiositat i tenacitat.

Font: Teresa Casanovas, hepatòloga, presidenta de l’ASSCAT i membre del Comitè Científic de l’ELPA