Crònica del 7è Congrés Internacional de l’INHSU (The International Network on Hepatitis in Substance Users), a la qual l’ASSCAT hi va assistir del 19 al 21 de setembre a Cascais (Portugal)

Sota el títol ‘Hepatitis Care In Substance Users’, l’INHSU va organitzar el seu Congrés anual a Cascais (Portugal) entre els dies 19 i 21 de setembre.

L’INHSU és una ONG d’origen australià, actualment d’àmbit global, que es dedica a difondre informació específica sobre tots els temes relacionats amb les hepatitis víriques en entorns d’atenció a addiccions i té el compromís de millorar l’accés als tractaments a través de l’educació i la conscienciació de les poblacions més vulnerables, les persones usuàries de drogues que no freqüenten els circuits sanitaris oficials i requereixen una dedicació especial.

Introducció

Aquesta crònica desitja oferir informació útil i no podrà ser neutral, donat que a l’ASSCAT, com associació de pacients, treballem per i pels pacients i tenim el punt de vista de la persona afectada. Presentar un resum d’aquest Congrés és molt difícil, gairebé irrealitzable, doncs han estat moltes hores de conferències amb temes bàsics similars però en entorns molt diferents. Intentarem transmetre els conceptes importants i destacar alguns dels autors les presentacions dels quals, en la nostra opinió, s’han de tenir en compte:

*Dr. Rui Tato Marinho (Lisboa, Portugal): Hepatòleg. Entre altres importants càrrecs de responsabilitat és el Cap del Servei d’Hepatologia a l’Hospital de Santa Maria de Lisboa. Conseller de l’ELPA (European Liver Patients’ Association) i activista que defensa el dret assistencial de totes les persones amb hepatitis. Com a president mèdic d’aquest Congrés internacional a Cascais-Lisboa va ser l’encarregat de donar la benvinguda a tots els assistents. El Dr. Marinho és autor d’un article de referència sobre l’estigma, titulat: “Hepatitis C, stigma and cure”, publicat al World J Gastroenterol. 2013; 19:6703-9. En la presentació del Congrés, el Dr. Marinho va dir que aquesta reunió seria un èxit per comptar amb professionals procedents de diferents camps treballant per a l’eliminació de les hepatitis i l’objectiu prioritari del qual és ajudar a les persones. En resum, van participar més de 700 delegats procedents de tot el món. El Congrés es va centrar en tres eixos: programes de polítiques de salut associats a l’epidemiologia del Virus C, diagnòstic i vinculació al control i el tractament anti-VHC, i accés al tractament per obtenir la curació.

*Magdalena Harris (Londres, Regne Unit): Australiana i pacient d’hepatitis C actualment curada, és professora d’universitat i investigadora i treballa en entorns de reducció de danys en usuaris de drogues. Professora de Sociologia, al Centre d’Investigació sobre Drogues i Comportaments de la Salut a la London School of Hygiene and Tropical Medicine, també és membre de la Junta Directiva de l’ONG ‘UK Hepatitis C Trust’, del consell editorial del International Journal of Drug Policy i col·labora com a experta convidada per a institucions com NICE i OEDT. A més, publica en diversos formats, en revistes internacionals i en revistes comunitàries específiques. S’ha de destacar un dels seus recents articles: “Understanding hepatitis C intervention success-Qualitative findings from the HepCATT study” al J Viral Hepat. 2018; 25:762-770.

*Elisa Martró (Badalona, Barcelona): Biòloga i investigadora, ha posat en marxa la metodologia del diagnòstic ràpid en el nostre entorn per a la confirmació de l’hepatitis C en persones no ateses en centres hospitalaris. Treballa a Barcelona a l’Hospital Trias i Pujol de Badalona. Està interessada en facilitar el diagnòstic ràpid de l’hepatitis C en poblacions específiques no ateses en els hospitals, mitjançant el “test de la gota de sang seca”. Una de les seves publicacions més recents: “Community-based screening of hepatitis C with a one-step RNA detection algorithm from dried-blood spots: Analysis of key populations in Barcelona, Spain” va ser publicada al J Viral Hepat 2018; 25:236-244.

*Jason Grebely (Sidney, Austràlia): Investigador dels models assistencials per a l’atenció de les hepatitis virals en diferents entorns, en especial en usuaris de drogues, amb la finalitat de facilitar i simplificar el seu control i tractament. És president de l’INHSU (The International Network on Hepatitis in Substance Users). Com a president d’aquest Congrés va afirmar que estava entusiasmat per reunir a tan àmplia representació d’especialistes: responsables de polítiques de salut, especialistes de salut pública, psicòlegs, experts en epidemiologia, vinculació al control i al tractament, especialistes mèdics, d’infermeria i de farmàcia i representants de grups de pacients, etc., els quals durant el Congrés van presentar i compartir les millors pràctiques i els avenços actuals. També va ser una oportunitat per conèixer a col·legues d’altres països. Grebely va recomanar als assistents a aquest esdeveniment la lectura de l’article: “Research priorities to achieve universal access to hepatitis C prevention, management and direct-acting antiviral treatment among people who inject drugs”. Grebely J. et al. International Journal of Drug Policy 2017; 47: 51-60.

*Amy Nunn (Providence, Estats Units): Sociòloga, professora de Ciències Socials i Conductes de Salut a l’Escola de Salut Pública Brown University a Providence, Rhode Island. La Dra. Nunn realitza investigació aplicada sobre com reduir les disparitats racials i ètniques en el diagnòstic, la prevenció, el tractament i l’atenció del VIH, i actualment també el VHC. Supervisa dos programes per a la implementació de la profilaxi pre-exposició (PrEP) del VIH a Providence, Rhode Island i a Jackson, Mississippi. També és coneguda per les seves accions comunitàries innovadores per abordar les disparitats. Treballa en col·laboració amb les esglésies, amb la participació de clergues i líders comunitaris en proves de VIH, tractament i campanyes d’informació. Duu a terme un programa integral de prevenció i tractament del VIH i el VHC, basat en accions en el veïnat; els seus voluntaris passen porta a porta i animen als ciutadans a fer-se les proves. Amb aquest mètode va aconseguir avaluar a més de 10.000 persones per detectar el VIH i el VHC, responent així a una necessitat no satisfeta de proves diagnòstiques i tractaments en un veïnat de Filadèlfia amb altes taxes d’infecció per VIH i VHC. Va fundar una coalició de clergues a Filadèlfia, Pennsilvania, que treballen per reduir les disparitats racials en la infecció pel VIH (http://riphi.org/philly-faith-in-action/). Així mateix, seguint amb la seva feina amb el clergat, va crear la ‘Mississippi Faith in Action’, una coalició amb base a Jackson, Mississippi. La Dra. Nunn és investigadora principal d’una beca del NIH per a la capacitació d’afroamericans i llatins en investigació comunitària i clínica, enfocades al VIH/sida, i per tenir una nova generació d’investigadors en el sud profund. Ella també ha dut a terme una investigació global sobre polítiques de salut explorant com la política, l’economia i els drets de propietat intel·lectual (patents dels medicaments) afecten a les polítiques sobre la sida i l’accés als medicaments en els països en desenvolupament. És autora del llibre “La política i la història del tractament de la sida al Brasil” i ha escrit nombrosos articles científics sobre el programa de tractament de la sida al Brasil.

Prevalença del VHC en usuaris de drogues

S’ha informat de la prevalença a nivell global i segons els models assistencials de cada país/zona geogràfica i les poblacions específiques afectades amb una major freqüència. Està demostrat que en les PQID (persones que s’injecten drogues) la prevalença de l’hepatitis C és del 60-90% i, per això, alguns investigadors aconsellen realitzar el diagnòstic en un sol pas, o directament determinar el RNA del VHC, amb la finalitat de no perdre pacients i accedir el més aviat possible a confirmar el diagnòstic i el tractament.

És molt important tenir en compte, segons les últimes dades d’epidemiologia a Espanya, que 110.000 persones ja han rebut tractament. Es va repetir en diverses ocasions que és crucial recordar l’elevada prevalença en determinats col·lectius i que la prevalença segueix sent alta en grups específics. Per això s’estan implementant mesures de microeliminació a les presons i a la població de PQID en els centres de reducció de danys. Els programes de microeliminació s’enfoquen a col·lectius específics: persones que actualment s’injecten drogues o que algun cop s’han injectat drogues, persones que algun cop han estat empresonades, homes homosexuals i bisexuals seropositius al VIH, migrants procedents de regions amb alta prevalença (Egipte, Paquistan, Mediterrani i Europa oriental, Àfrica i Àsia), fills de mares portadores, etc.

Per què és fonamental tractar l’hepatitis C?

1) Es sap que l’evolució natural de la infecció és llarga, uns 20 anys, tot i que s’accelera si existeix coinfecció (VIH, VHB, VHD) i/o consum d’alcohol. L’hepatitis aguda per VHC pot passar desapercebuda, ja que sol cursar sense icterícia i evoluciona a la cronicitat, disminueix la supervivència i la qualitat de vida percebuda pels portadors. Per a les persones que ja es controlen en centres hospitalaris en els països desenvolupats, que han estat tractades i curades, ara és crucial diagnosticar els casos que encara no ho saben i tractar-los. Especialment en persones que consumeixen drogues per ser un dels grups prioritaris de l’estratègia de microeliminació del VHC i per ser col·lectius que no solen anar al metge de capçalera.

2) L’hepatitis per VHC és una malaltia sistèmica i està associada a la llarga en la seva evolució a l’aparició de cirrosi hepàtica i càncer hepàtic, però també a fatiga crònica, depressió, dolor abdominal en el costat dret, símptomes neurocognitiu, diabetis mellitus, dolor articular, alteracions de la pell, malaltia renal crònica, limfomes, etc. Per tant, és una malaltia que requereix control per metges de diverses especialitats.

3) Les proves pel diagnòstic de l’hepatitis C s’han simplificat molt. Abans es requeria una mitjana de 4-5 visites perquè la persona pogués tenir el seu diagnòstic i avaluació de la malaltia i poder dispensar-lo el tractament anti-VHC. En l’actualitat, en alguns centres de drogues (point of care) es parla que l’usuari només necessita 5 hores per superar el procés de diagnòstic i obtenir el tractament. S’han validat i autoritzat per les agències de control, tests ràpids del RNA del VHC, que permet obtenir el resultat en una hora (veure més endavant comentaris de l’ASSCAT).

4) Avui en dia ja no es requereix la biòpsia hepàtica. L’avaluació de la fibrosi, en els pacients amb infecció crònica per VHC, segueix sent indispensable, però es realitza de forma no invasiva mitjançant la prova amb FibroScan®. S’ha eliminat la necessitat de la biòpsia i no cal confirmació histològica per saber si existeix cirrosi, ja que es pot determinar clínica o analíticament. El FibroScan® està validat actualment només en l’hepatitis C, per evitar biòpsies. El resultat és immediat, s’expressa en Quilopascals (kPa) i permet identificar als pacients sense fibrosi (<5,0 kPa) o aquells amb fibrosi avançada o cirrosi (>12 kPa), però la seva exactitud en el diagnòstic és menor en els estadis intermedis de fibrosi (F2-F3).

Els resultats dels estadis de fibrosi són: F1-F2: ≥6,8-7,7 kPa, F3 ≥8,6-9,4 kPa, F4 ≥11-13 kPa. A diferència de l’ecografia, per a la qual es requereix un operador experimentat, l’entrenament perquè una persona pugui fer la prova de FibroScan® amb èxit és d’unes 5 hores.

En els pacients amb fibrosi avançada es necessita una prova d’imatge del fetge (ecografia abdominal o en determinats casos tomografia computeritzada), per avaluar els nòduls que poden aparèixer i descartar el càncer hepàtic en els pacients amb fibrosi avançada. Si l’ecografia abdominal mostra cirrosi, no es necessita confirmació addicional. Si l’ultrasò mostra una anormalitat, com un nòdul sospitós, s’indicaria una tomografia computeritzada.

5) El diagnòstic i tractament de l’hepatitis C el 2018 és una qüestió individual però també de Salut Pública. L’hepatitis no és un tema que afecti només a la persona individualment sinó que té implicacions socials, pel que s’han d’involucrar també els investigadors i els polítics, creant programes específics, amb compromís i amb visió de futur. Són crucials la informació i la conscienciació, es necessita equitat i tenir en compte que és una oportunitat per a tots: equips sanitaris (experts en addiccions, metges, infermeres, treballadors comunitaris, etc.), responsables polítics i de Salut Pública, mitjans de comunicació, indústria/laboratoris farmacèutics, acadèmies/universitats, ONGs/associacions de pacients.

En aquest Congrés, dedicat als usuaris de drogues, s’han presentat diferents models per a l’atenció específica de les PQID. Així, s’han comunicat diferents programes per explicar els temes:

• Estratègies per millorar les proves, el seu vincle amb l’atenció i el tractament. Educació i orientació per part de professionals de la salut amb la realització de proves del VHC en el lloc on es controlen.
• Recordatoris físics i electrònics (alarmes) en la història clínica per impulsar una avaluació especifica basada en els factors de risc i la realització de proves.
• Qui pot fer què? Es poden reconfigurar els serveis per millorar les proves? On estan les dificultats? Es necessita que el personal millori les seves competències? És bàsic el desenvolupament professional: educació continuada i capacitació sobre el VHC.
• Interactuar amb especialistes de suport pels centres d’atenció en la seva àrea.
• Prova del VHC en el lloc d’atenció (point of care).
• Programes de navegació de pacients amb suport basat en iguals i grups de suport i infermeria especialitzada.
• Desenvolupar un sistema de derivació a un especialista (preferentment que realitzi la seva tasca en el centre de reducció de danys i que pugui subministrar el tractament).
• Models assistencials: és d’interès destacar que es precisa experiència. Metges amb molta experiència en el maneig de pacients amb malaltia hepàtica avançada i amb tractament amb els AAD.
• Els pacients amb cirrosi descompensada han de ser atesos en hospitals universitaris d’alta tecnologia amb programes de trasplantament de fetge.
• Visitar per reproduir i adaptar els programes que en altres consultoris han establert un servei eficaç.
• Atenció integrada del VHC, coneixent l’entorn social i necessitats de les persones. Per atendre a aquesta població de PQID, que té una visió de la seva vida i les seves prioritats que no es centren en la salut, es precisa un entrenament i coneixements no només mèdics.
• És important en els usuaris de drogues conèixer i buscar possibles Interaccions Farmacològiques (DDI, en les seves sigles en anglès), hi ha interaccions dels antivirals amb els psicofàrmacs, amb els tractaments substitutius opiacis i amb les “drogues recreatives”.

En l’entorn d’addiccions i drogues el tractament de l’hepatitis C s’ha de considerar com a prevenció de la transmissió

Curació individual per a l’eliminació global: Aquesta és la idea bàsica, al poder disposar de tractament molt eficaç i curatiu disminuirà el risc de transmissió, és molt important actuar de manera àgil, informar activament i motivar als usuaris i als equips. En enquestes als usuaris a centres de reducció de danys, les persones desitgen rebre tractament, però anteposen que siguin tractats amb dignitat i consideració a una major rapidesa en rebre un tractament.

Després d’aconseguir la curació en la RVS12, la persona que persisteix en situacions de risc pot estar exposada al VHC i patir una reinfecció.

Per tant, com a informació a les PQID, la RVS12 significa que el virus segueix indetectable després de 12 setmanes després de finalitzar els antivirals i és sinònim de curació. Quin serà el seguiment recomanat? Precisa informació individualitzada si el pacient té cirrosi remetre’l a l’especialista d’un hospital, o si té risc de reinfecció, o si persisteixen anàlisis amb alteracions hepàtiques, ja que en aquest cas s’ha d’investigar una altra malaltia associada.

La reinfecció té lloc si la persona persisteix en situacions de risc. La serologia amb anti-VHC positiu persisteix tota la vida, és una mostra que s’ha estat en contacte amb el virus, però no és un anticòs protector (no és tipus vacuna). Se’ls hi ha d’informar sobre els mètodes de reducció de danys i oferir si ho precisa, retractament sense estigma ni discriminació.

Comentaris de l’ASSCAT

1. Després d’assistir a aquesta fantàstica reunió on delegats de tot el món han presentat i compartit experiències i hem pogut reflexionar sobre el que hem après sobretot que el suport de les persones que han passat pel mateix (els peers) és fonamental.
2. Les reunions s’han centrat en l’hepatitis C, el seu diagnòstic, el seu tractament i l’oportunitat de curar-se, també s’han mencionat els riscos del VIH. No obstant, en la nostra opinió, i així ho hem comentat als organitzadors, que s’hauria d’informar i fer campanyes de prevenció del virus B, és necessari vacunar als individus no protegits i en les persones en les quals es detecta el HBsAg positiu s’ha de saber si tenen coinfecció amb el virus Delta. El virus Delta és defectuós i precisa tenir HBsAg+ per a la seva replicació.
3. Aquesta problemàtica de centrar-se tant en el VHC, pot ser que faci perdre l’oportunitat de prevenir del VHB a persones amb riscos d’adquirir-lo i de diagnosticar i tractar correctament als portadors. Amb aquesta inquietud, vaig preguntar al Dr. Marinho (en conversa personal) sobre la seva opinió de si s’hauria de fer cribratge del VHC i del VHB en les PQID, en opinió del Dr. Marinho s’hauria de fer conjuntament i va dir que s’han d’introduir en aquest camp tests diagnòstics més barats i fàcils de fer. Vaig realitzar la mateixa pregunta al Dr. Massimo Colombo (en conversa personal) i va destacar el risc que representa l’hepatitis Delta, pel seu mal pronòstic en persones joves i la possibilitat d’evolucionar a hepatitis greu-fulminant.
4. On estem en el nostre país? En ocasions crec que es peca de triomfalisme, falta molt per fer, estem millor que en molts països, però cal fer el cribratge de les hepatitis virals el més ampli possible en les poblacions vulnerables, que ja es coneixen.
5. Haurien de superar-se algunes barreres que creen dificultats als pacients. A l’Associació cada dia comprovem la manca d’informació i de coordinació dels equips sanitaris pel control de les hepatitis.
6. Per últim, una situació molt preocupant en la qual s’hauria de treballar més, és la del diagnòstic precoç de l’hepatocarcinoma, donat que només en les fases més precoces del mateix se’ls hi pot oferir als pacients un tractament curatiu.

Conclusions

Centrant-nos en Europa, es sap que molts països europeus no tenen una política integral per eliminar l’hepatitis viral com una amenaça de salut pública. Concretament, només el 50% tenen programa per a l’hepatitis C i només el 25% el tenen per hepatitis B, segons l’enquesta de l’estudi Hep-CORE realitzat per grups de pacients europeus i liderat per l’European Liver Patients’ Association (ELPA).

El 2016, a nivell global, l’hepatitis viral va causar més morts que el VIH, la malària o la tuberculosi. A la regió europea, 18 milions de persones viuen amb infecció crònica pel virus de l’hepatitis B (VHB) i 15 milions amb el virus de l’hepatitis C (VHC). Gràcies a la vacuna contra l’hepatitis B, la infecció per VHB afecta a aquelles persones que no han tingut accés a ella, o sigui, europeus de més edat o migrants de països amb alta prevalença del virus. Amb respecte al VHC, no existeix vacuna, avui en dia la transmissió principal es deu a la injecció de drogues amb agulles contaminades, però s’ha de tenir en compte als col·lectius de treballadors del sexe, dels HSH, dels immigrants, etc. Actualment, és més fàcil i segur curar l’hepatitis C gràcies a nous fàrmacs antivirals d’acció directa, no sempre accessibles. L’Organització Mundial de la Salut (OMS) ha fet una crida als països a eliminar l’hepatitis viral com una amenaça de salut pública pel 2030. Però els governs han de presentar i aprovar les polítiques, els programes necessaris i per aconseguir-ho comptar amb els pressupostos associats.actualment, stius de treballadors del sexe, als HSH, als immigrants, etc. Amb els nous protocols diagnòstics simplificats i els medicaments disponibles, existeix l’oportunitat d’eradicar completament l’hepatitis C. No obstant, es requerirà que les companyies farmacèutiques, els governs i els equips sanitaris dels diferents entorns de salut garanteixin que el diagnòstic, el tractament i les mesures de prevenció estiguin disponibles ràpidament per a tots.

La implantació de més centres de reducció de danys i serveis atenent comunitats vulnerables, per proporcionar-los l’accés a proves i tractaments, i a d’altres intervencions de prevenció eficaces, serà fonamental per garantir el tractament de grups d’alt risc com són les persones que s’injecten drogues, els interns a les presons, els homes que tenen relacions sexuals amb homes (HSH) i els immigrants. Un factor crucial per a l’èxit serà la participació de les persones que viuen o han viscut amb l’hepatitis C, i les associacions de pacients.

Font: ASSCAT

Autor: Teresa Casanovas, hepatòloga i presidenta de l’ASSCAT