Cribratge d’infecció i vacunació en migrants: recomanacions del Centre Europeu per a la Prevenció i el Control de les Malalties

Amb la finalitat de proporcionar assessorament científic de rigor en malalties infeccioses, el Centre Europeu per a la Prevenció i el Control de les Malalties (ECDC) recentment va editar una guia sobre recomanacions per a la detecció de malalties prioritàries i la necessitat de vacunació en els migrants recent arribats a la Unió Europea i l’Espai Econòmic Europeu.

Recomanacions per a malalties i vacunació en migrants

Aquest assessorament científic està centrat en una avaluació basada en l’evidència sobre intervencions de salut pública, amb l’objectiu d’ajudar als estats membres a desenvolupar estratègies nacionals al respecte.

En primer lloc, l’informe defineix com a migrant a ‘qualsevol persona que viu en un país de forma temporal o permanent, lluny del seu lloc de residència habitual, durant almenys un any’. Aquesta població de migrants generalment no entranya una amenaça per a la salut de la població del país d’acollida, però alguns subgrups com els refugiats, els sol·licitants d’asil i els migrants irregulars, són més vulnerables a determinades malalties infeccioses i solen presentar un pitjor estat de salut que la població del país d’acollida.

Amb l’edició de la guia, el Centre Europeu per a la Prevenció i el Control de les Malalties tracta de donar suport al marc de la política sanitària europea Salut 2020, que té com a objectiu millorar de manera estadísticament significativa la salut i el benestar de les poblacions, reduir les desigualtats en matèria de salut, enfortir la salut pública, i garantir sistemes de salut centrats en les persones, que siguin universals, equitatius, sostenibles i d’alta qualitat.

Per a l’elaboració del document es va emprar una sèrie de revisions sistemàtiques de l’evidència i grau de les recomanacions, desenvolupament i avaluació (GRADE), en el marc de l’evidència de la decisió. Es van considerar les opinions d’un panell científic format per 21 experts pertanyents als estats membres de la Unió Europea/Espai Econòmic Europeu, anomenats pel Centre Europeu per a la Prevenció i el Control de les Malalties per revisar els documents i expressar les seves opinions sobre les recomanacions basades en l’evidència, en relació amb els grups de migrant vulnerables.

Així mateix, el Centre Europeu per a la Prevenció i el Control de les Malalties va nomenar un grup assessor d’experts en infectologia, que conjuntament amb el panell científic va determinar les malalties infeccioses fonamentals a tenir en compte per a la seva posterior anàlisi i valoració. Aquestes van ser: tuberculosi activa i infecció tuberculosa latent, virus d’immunodeficiència humana, hepatitis B, hepatitis C, estrongiloidiasi i esquistosomiasi, a més de diverses malalties que es poden prevenir per vacunació, com xarampió, parotiditis, rubèola, diftèria, tètanus, tosferina, poliomielitis i les causades per Haemophilus influenzae de tipus b.

Donant resposta a preguntes clau

Les principals preguntes que es van fer els experts i que van tractar de respondre en aquesta guia van ser sobre la necessitat d’oferir als migrants recent arribats proves de detecció de tuberculosi activa, infecció tuberculosa latent, virus d’immunodeficiència humana, hepatitis B i hepatitis C, estrongiloidiasi i esquistosomiasi, així com a qui haurien de dirigir-se i com es realitzarien.

Una altra qüestió plantejada va ser sobre el fet d’aplicar la vacunació contra xarampió, parotiditis, rubèola (triple vírica), diftèria, tètanus, tosferina, poliomielitis, Haemophilus influenzae tipus b i hepatitis B als migrants.

En tercer lloc es va plantejar quines serien les consideracions a tenir presents per a poder implementar-les en els països de la Unió Europea/Espai Econòmic Europeu. Quant a la documentació a valorar es van definir els termes de cerca i les estratègies adequades per obtenir la informació sobre cada malaltia infecciosa seleccionada, revisant publicacions a PubMed, i en les bases de dades de revisions sistemàtiques Cochrane i Embase, en el període de gener del 2005 al maig del 2016. També es van tenir en compte documentacions com les guies existents i diversos assajos aleatoritzats controlats publicats sobre el tema. Totes les revisions sistemàtiques que sustenten aquesta guia es van dur a terme d’acord amb les pautes d’informació PRISMA.

L’enfoc de l’evidència de decisió GRADE es va utilitzar per avaluar la solidesa de les recomanacions basades en l’evidència, i aquesta es va catalogar com alta, moderada, baixa o molt baixa. Aquestes evidències es van desenvolupar i qualificar mitjançant un procés de consens entre el grup assessor i el panell científic d’experts que també van completar l’enquesta addicional FACE, que comprèn una valoració d’aspectes com Factibilitat, Acceptabilitat, Cost i Equitat, per complementar la guia.

Al respecte es van definir tres categories: alta (més del 75% del panell d’experts), mitja (del 50% al 75%) i baixa (menys del 50%). La revisió de l’evidència i el procés de desenvolupament d’aquest document van comprendre tres revisions: els descobriments de la revisió de l’evidència, l’esborrany de les declaracions basades en l’evidència, i finalment l’esborrany de la pròpia guia.

Aquesta guia, com s’ha indicat, es centra en els migrants recent arribats a la Unió Europea/Espai Econòmic Europeu, considerant país d’origen, circumstàncies de migració, edat i gènere, quan sigui rellevant. L’evidència disponible suggereix que és probable que sigui eficaç i rendible examinar a nens, adolescents i adults migrants per a la detecció de la tuberculosi activa i infecció tuberculosa latent, virus d’immunodeficiència humana, virus d’hepatitis C, virus d’hepatitis B, estrongiloidiasi i esquistosomiasi, i d’altra banda, en general existeix un clar benefici per incloure als migrants en programes de vacunació i assegurar la seva actualització quan sigui necessari. Tanmateix, això depèn en gran mesura de la càrrega de la malaltia en els països d’origen dels migrants.

Detall de les mesures de cada infecció

A continuació es detallen les recomanacions de la guia per a cadascuna de les infeccions seleccionades com a prioritàries pels experts:

La certesa de l’evidència segons GRADE va ser catalogada com a baixa. La fortalesa de la recomanació ha de basar-se en els països de procedència que tinguin una incidència intermèdia o alta de tuberculosi. Respecte a l’escala FACE, els experts van catalogar aquest cribratge com a prioritat alta, acceptabilitat i factibilitat moderades per dur-lo a terme, i d’alta equitat. Tot i que hi ha poques dades sobre el cost-efectivitat d’aquests cribratges, també s’associen a la incidència de la malaltia del país d’origen.

La certesa de l’evidència GRADE va ser catalogada com a baixa; la fortalesa de la recomanació també està lligada a la incidència de tuberculosi en el país d’origen. Respecte a l’escala FACE, es va determinar que aquesta proposta té característiques idèntiques al cribratge de la tuberculosi activa. Quant al cost-efectivitat, sembla ser major en migrants menors de 35 anys i sempre depenent de la incidència de tuberculosi del país de procedència.

D’altra banda, és necessari oferir la prova a tots els migrants adolescents i adults amb alt risc d’exposició al virus d’immunodeficiència humana, i si és positiva, donar l’atenció i el tractament pertinents. Ambdues mesures tenen una certesa d’evidència GRADE baixa; la fortalesa de la recomanació es va condicionar a que la prevalença del país d’origen sigui major a 1%. Quant a l’escala FACE pel cribratge del virus d’immunodeficiència humana, es va establir una prioritat alta, i acceptabilitat, factibilitat i equitat altes.

Quant al cost-efectivitat de la mesura, malgrat haver-hi poques dades, alguns estudis senyalen que una prova precoç del virus d’immunodeficiència humana i el seu tractament és cost-efectiu en poblacions d’alta prevalença, però pel contrari, altres estudis senyalen una xifra molt baixa.

Oferir la immunització completa a tots el migrants nens i adolescents procedents de països amb una prevalença intermèdia/alta en els quals no hi hagi evidència d’immunitat o vacunació.

La certesa d’evidència per aquestes recomanacions, segons GRADE, va ser catalogada com a baixa; la fortalesa de les recomanacions pel cribratge va ser condicionada segons la prevalença del país d’origen i forta quant a la immunització de nens i adolescents. A més, respecte a l’escala FACE es va consensuar prioritat alta, acceptabilitat moderada i factibilitat i equitat d’aquestes mesures, altes. El cost-efectivitat del cribratge va ser efectiu fins i tot pels migrants de països amb baixa prevalença d’hepatitis B. La vacunació d’adults sense factors de risc addicionals sembla proporcionar un discret benefici de salut pels costos que suposa.

En els migrants positius per aquesta segona prova s’ha de donar atenció sanitària i tractament de la infecció. La certesa d’evidència GRADE per aquesta mesura va ser moderada, i la fortalesa de la mateixa està condicionada a la prevalença intermèdia/alta del virus d’hepatitis C en el país d’origen (igual o major a 2%).

Quant a l’escala FACE, la prioritat es va determinar com a mitjana, la factibilitat de la recomanació és baixa i l’acceptabilitat i equitat són moderades. Respecte al cost-efectivitat, una anàlisi a França va determinar que és moderat quant a la detecció d’anticossos en els genotips virals 1 i 4 i la detecció d’ARN pels genotips 2 i 3. La detecció d’anticossos i teràpia té un alt impacte en els pressupostos, tot i que podria ser més cost-efectiva del que estimen els estudis analitzats.

La certesa d’evidència GRADE es va catalogar com a baixa i la fortalesa de la recomanació està condicionada al país d’origen dels migrants. Respecte a l’escala FACE, es van estipular prioritat mitjana, baixa acceptabilitat i factibilitat i equitat moderades per aquestes recomanacions. Existeixen poques dades del cost-efectivitat de les mesures proposades en aquestes dues malalties infeccioses, però suggereixen (amb una limitada evidència) que el tractament seria l’estratègia més cost-efectiva, tot i que per la incertesa i diversos motius, no seria traslladable als migrants a la Unió Europea/Espai Econòmic Europeu.

1) Cribratge de tuberculosi activa: la recomanació basada en l’evidència per a la seva detecció consistiria en realitzar una radiografia de tòrax tan aviat com sigui possible, després de l’arribada dels migrants procedents de països amb alta incidència de tuberculosi. Aquells en els quals es detectin alteracions han de ser remesos a un centre per confirmar la tuberculosi activa i realitzar un cultiu d’esput per detectar Mycobaterium tuberculosis.

2) Tuberculosi latent: la recomanació basada en l’evidència proposada va consistir en oferir la realització de la prova de la tuberculina cutània o bé la prova d’alliberament d’interferó gamma, tan aviat com sigui possible després de l’arribada, per a tots les migrants procedents de països amb alta incidència de la malaltia, a més de proporcionar la deguda atenció sanitària i adequat tractament.

3) Virus d’immunodeficiència humana: les recomanacions basades en l’evidència consistirien en realitzar el cribratge enfront al virus d’immunodeficiència humana als migrants que han viscut en comunitats amb alta prevalença de la malaltia (major o igual a 1%). Si la prova és positiva, s’ha de facilitar atenció i tractament segons contemplen les guies clíniques.

4) Hepatitis B: les recomanacions proposades basades en l’evidència consisteixen en proporcionar el cribratge de la determinació d’antigen de superfície de l’hepatitis B, anticòs del nucli del virus de l’hepatitis B i anticòs de superfície del virus de l’hepatitis B, així com el tractament de l’hepatitis B, als migrants procedents de països amb una prevalença de la malaltia intermèdia/alta (de 2% a 5% d’antigen de superfície de l’hepatitis B).

5) Hepatitis C: les recomanacions basades en l’evidència consisteixen en oferir un cribratge de detecció d’anticossos enfront al virus de l’hepatitis C als migrants procedents de països endèmics pel virus (igual o major a 2%) i una prova addicional d’ARN per a qui presenta anticossos.

6) Estrongiloidiasi i esquistosomiasi: la recomanació basada en l’evidència per estrongiloidiasi consisteix en oferir un cribratge serològic i el seu tractament en els positius per a tots els migrants que procedeixen de països d’Àsia, Àfrica, Orient Mitjà, Oceania i Llatinoamèrica, amb alta endemicitat de la infecció. Quant a l’esquistosomiasi, es va recomanar oferir el cribratge serològic i el tractament pels positius, a tots els migrants procedents de l’Àfrica subsahariana i àrees focals de transmissió en Àsia, Amèrica del Sud i nord d’Àfrica amb alta endemicitat de la malaltia infecciosa.

7) Malalties infeccioses que es poden prevenir amb vacunes: les recomanacions basades en l’evidència proposades són les següents: oferir a tots els migrants nens i adolescents sense registres d’immunització la vacuna contra xarampió, rubèola i parotiditis (triple vírica), com una prioritat. La certesa d’evidència GRADE es va catalogar com a baixa. Alhora, s’ha d’oferir la vacuna triple vírica a tots els migrants adults sense dades d’immunització, fins i tot a aquells que tenen una dosi aplicada i segons els protocols del país hostatger. La certesa d’evidència GRADE va ser molt baixa. També es proposa oferir com a prioritat la vacunació enfront a diftèria, tètanus, tosferina, poliomielitis i Haemophylus influenzae tipus b (DTaP, IPV, Hib) a tots els migrants nens i adolescents sense registres d’immunització. Certesa d’evidència baixa.

D’igual manera, es planteja oferir la vacuna contra aquestes malalties a tot migrant adult sense registres d’immunització, d’acord a les pautes existents en el país d’acollida. Si això no fos possible, a tot migrant adult hauria d’aplicar-se una primera dosi de diftèria, tètanus i poliu. La certesa d’evidència és molt baixa. La fortalesa d’aquestes recomanacions és forta per a nens i adolescents i condicionada pels migrants adults.

El panell d’experts va classificar aquestes mesures com altes quant a prioritat, acceptabilitat, factibilitat i equitat, d’acord a l’escala FACE.

Respecte a cost-efectivitat, tot i que existeix poca literatura sobre el tema en migrants, sembla que les proves serològiques són menys cost-efectives que la immunització en els nens migrants. En els refugiats, abans de partir, aquestes vacunacions semblen ser cost-efectives i disminueixen les malalties que es poden prevenir amb vacunes.

Valoracions de l’expert

El Dr. José A. Pérez Molina, CSUR de Malalties Tropicals, membre del Servei de Malalties Infeccioses de l’Hospital Universitari Ramón y Cajal de Madrid, Espanya, i President del Grup d’Estudi de la Sida de la Societat Espanyola de Malalties Infeccioses i Microbiologia Clínica, ha valorat per a Medscape en Espanyol diverses qüestions sobre aquest document.

Respecte als controls que actualment es realitzen a Espanya als migrants regulars a la seva arribada, quant a malalties infeccioses i vacunes es refereix, senyala que “a Espanya existeixen protocols de vacunació per adults i nens, així com protocols específics per a migrants, que es poden aplicar tant en atenció primària com especialitzada. Quant al cribratge de malalties infeccioses, és possible realitzar-lo en el nostre mitjà, tot i que no hi ha documents d’aplicació a nivell nacional i depèn bastant de la comunitat autònoma o del centre sanitari concret”.

El Dr. Pérez Molina refereix que li sembla factible la implantació de les recomanacions de cribratge i vacunació que proposa la guia, “ja que es fa de forma habitual en centres especialitzats en patologia importada, o que tenen un percentatge significatiu de població migrant. Les barreres que podem trobar per dur-les a terme fonamentalment són desconeixement de la necessitat de fer cribratge de determinades infeccions menys habituals i manca de mitjans o recursos, cosa que es soluciona amb més formació i inversió, de forma especial en atenció primària, que és el primer recurs sanitari al qual accedeix la població migrant”.

Quant a si es va ometre algun agent infecciós tant per la seva prevalença com per nocivitat en aquesta guia, el Dr. Pérez Molina senyala: “M’ha sorprès molt que no inclogui el cribratge de la infecció per T. cruzi, causant de la malaltia de Chagas, en les poblacions de major risc. És una infecció endèmica a Llatinoamèrica que es cronifica sense donar símptomes durant molts anys, i s’estima que a Europa hi ha més de 100.000 casos”.

Així mateixa, l’especialista afegeix: “Tot i que l’eficàcia del seu tractament està discutida, és una infecció que pot transmetre’s de mare a fill amb les conseqüències de morbimortalitat augmentada en aquests nens i la possibilitat que romanguin amb la infecció de per vida si no es diagnostica. El tractament de les mares infectades abans de l’embaràs evita aquesta transmissió. Les proves diagnòstiques són senzilles, segures i, a més, barates”.

Sobre els perills quant a malalties infecto-contagioses que podrien suposar els migrants irregulars, que no contempla la guia, “des de la derogació del Reial Decret 16/2012 a Espanya, qualsevol migrant té dret a l’atenció sanitària, i en el cas de les malalties transmissibles, fins i tot quan estava en vigor, hi havia moltes escletxes legals per atendre’ls. Pel cas concret de les malalties infeccioses, l’atenció sanitària dels migrants, a més d’un dret social bàsic (com el de qualsevol persona), té l’avantatge de millorar la salut individual, així com la col·lectiva, a l’evitar la transmissió a la resta de la societat”, senyala l’especialista.

“Les infeccions no entenen de la situació legal de la persona a qui infecten, i l’absència d’una correcta prevenció i tractament al final ens perjudica a tots. En aquest sentit, destacaria malalties com la tuberculosi, que es transmet per via aèria, i pot afectar a qualsevol individu si la font no està correctament estudiada i cuidada”, conclou el Dr. Pérez Molina.

Cap dels membres del panell va declarar tenir algun conflicte d’interès econòmic en relació a la seva participació en l’elaboració d’aquesta guia. El Dr. Pérez Molina ha declarat no tenir cap conflicte d’interès econòmic pertinent.

Font: espanol.medscape.com

Article traduït per l’ASSCAT