La infecció pel virus de l’hepatitis C (VHC) representa un problema de salut mundial que afecta a tots els països globalment. S’estima que 71 milions de persones pateixen una infecció crònica pel VHC.
La progressió a la cronicitat en l’hepatitis C condueix en un elevat percentatge a complicacions conegudes de l’hepàtica avançada, hipertensió portal clínicament significativa (HPCS) i carcinoma hepatocel·lular (HCC). La infecció crònica per VHC també determina un major risc de mortalitat també per causes extrahepàtiques, com Linfoma de Hodgkin (LH), malalties cardiovasculars i malaltia renal crònica. En un estudi publicat el 2012 sobre una gran cohort de més de 20.000 pacients, la positivitat anti-VHC es va associar amb un major risc de mort tant per malalties hepàtiques com extrahepàtiques.
La introducció d’agents antivirals d’acció directa (AADs) ha tingut un gran impacte en el maneig de la infecció per VHC, permetent un tractament eficaç i segur també en tots els pacients fins i tot en aquells que anteriorment estaven exclosos dels règims basats en interferó (IFN), els que presenten cirrosi hepàtica descompensada i/o malalties autoimmunes o psiquiàtriques.
Com a resultat, d’acord amb les guies europees i americanes, tots els pacients amb infecció crònica per VHC documentada han de ser considerats per a tractament, sempre que no tinguin contraindicacions per a la teràpia, com una esperança de vida limitada degut a comorbiditats greus. L’objectiu del tractament és assolir una resposta virològica sostinguda (RVS), el que significa negativització de l’àcid ribonucleic (ARN) del VHC 12 setmanes després del final del tractament (RVS12). Si bé els tractaments basats en IFN van ser eficaços en menys del 50% dels pacients, els AAD tenen una taxa de curació alta de més del 95%, independentment del genotip viral, l’edat, i les comorbiditats.
L’accés als agents antivirals d’acció directa (AADs) ha revolucionat el maneig i l’atenció dels pacients amb infecció crònica pel virus de l’hepatitis C (VHC), amb taxes de RVS-curació superiors al 90%, incloent també als pacients amb malaltia hepàtica avançada.
L’eradicació viral s’associa a una millor taxa de supervivència, una reducció de la mortalitat per causes tant hepàtiques com extrahepàtiques, una millora en la funció hepàtica i una menor incidència de malalties extrahepàtiques relacionades amb el VHC. Si bé els pacients amb fibrosi lleu poden ser donats d’alta de forma segura després d’assolir una resposta virològica sostinguda, els pacients amb fibrosi avançada i/o cirrosi segueixen en risc de desenvolupar complicacions secundàries a la malaltia hepàtica, pel que requereixen una vigilància regular i de per vida. Les principals complicacions de la cirrosi que han de controlar-se són l’aparició de carcinoma hepatocel·lular i el desenvolupament o progressió d’hipertensió portal clínicament significativa.
En aquest article s’analitzen els beneficis clínics d’una RVS i també s’aporten recomanacions basades en l’evidència pel maneig de pacients post-RVS.
Beneficis clínics d’una RVS en pacients infectats pel VHC
Si bé la RVS és el criteri de valoració virològic del tractament antiviral anti-VHC, el criteri de valoració clínic final és millorar la supervivència i la qualitat de vida dels pacients amb VHC i també reduir el risc de transmissió del VHC. L’anàlisi d’aquests objectius requereix estudis de seguiment a llarg termini i, per aquesta raó, la majoria de les dades que es gestionen deriven de règims antics basats en IFN en lloc de règims d’AAD. Una comparació directa entre els estudis de cohorts basats en IFN i els basats en AADs és impossible degut al fet que les indicacions de tractament i l’eficàcia del tractament dels dos règims són totalment diferents. Els règims basats en IFN no només van ser menys efectius, sinó que també el IFN estava contraindicat d’entrada o mal tolerat en pacients de major edat, amb comorbiditats greus concomitants o amb cirrosi descompensada.
Per aquesta raó, els estudis de cohorts que han rebut tractament amb AADs estan formades per a tot tipus de pacients i amb factors associats al desenvolupament de complicacions que fan que les comparacions directes entre els diversos estudis i bases de dades siguin defectuoses. Però tot i així, després de la correcció d’aquests factors, no hi ha cap raó biològica per diferenciar una RVS dels règims que contenen IFN d’un altre obtingut amb tractament sense IFN.
Recomanacions i opinió d’experts
Quant a les complicacions hepàtiques, el maneig dels pacients amb RVS sembla estar estrictament correlacionat amb l’estadi de la fibrosi avaluat abans del tractament, que generalment es determina amb proves no invasives com elastografia transitòria (FibroScan®), FIB-4 o puntuació APRI. Quan s’usa l’elastografia transitòria, generalment s’usa un límit de 10 kPa per descartar la fibrosi F3. Les proves serològiques i elastogràfiques no es poden usar per avaluar l’estadi de fibrosi un cop que s’ha aconseguit la RVS, donat que estaria influenciat per la resolució concomitant de l’activitat inflamatòria i canvis en el contingut de col·lagen.
D’Ambrosio et al van avaluar la precisió del FibroScan® en un grup de pacients amb cirrosi prèvia al tractament que es van sotmetre a una segona biòpsia hepàtica 5 anys després de la RVS. Els autors van trobar que el punt de tall tradicional de 12 kPa va mostrar una baixa sensibilitat (61%) per a la cirrosi, el que va portar a una classificació errònia de la cirrosi en el 21% dels pacients. Fins i tot les proves serològiques van resultar inadequades per predir la fibrosi residual, així d’un 5 a un 40% dels pacients amb cirrosi residual es classifiquen com a regressors.
D’acord amb les pautes actuals, els pacients amb poca fibrosi abans del tractament (estadi F0-F2 i amb elastografia transitòria <10 kPa) no necessiten més seguiment i poden ser donats d’alta de forma segura ja que el risc de cirrosi o complicacions hepàtiques post-RVS és molt baix. Les recomanacions de l’EASL (European Association for the Study of the Liver) estableixen que aquesta regla ha d’aplicar-se només en absència de factors associats a patir dany hepàtic persistent, que inclouen coinfeccions virals amb VHB o VIH, diabetis o abús d’alcohol. Si la presència de malaltia per fetge gras no alcohòlic posterior a RVS (EHGNA) ha de justificar un seguiment de per vida, està en estudi.
Noureddin et al van trobar que el 47,5% dels pacients que van assolir una RVS tenien EHGNA, i alguns pacients presentaven fibrosi clínicament significativa malgrat presentar enzims hepàtics normals. En un estudi recent de Mauss et al, el sexe masculí, la malaltia hepàtica avançada i l’obesitat es van associar amb la persistència d’elevacions d’ALT en pacients amb RVS, el que suggereix que la malaltia del fetge gras podria ser un cofactor potencial en la progressió de la fibrosi post-RVS. Per tant, aquests autors recomanen realitzar un seguiment de l’esteatosi després de la RVS i continuar la vigilància de per vida en pacients amb malaltia de fetge gras documentada. En conclusió, si bé la presència concomitant dels cofactors abans mencionats desencadena una vigilància de per vida, no s’ha especificat com s’ha de fer el programa de maneig i seguiment òptims. En opinió dels autors de l’article, haurien de prescriure’s una ecografia hepàtica anual i anàlisi de sang de rutina amb l’objectiu d’identificar la progressió de la fibrosi / a cirrosi avançada.
Els pacients amb fibrosi F3-F4 (elastografia transitòria >10 kPa) han de continuar amb un seguiment regular, ja que el seu risc de complicacions futures es redueix amb la RVS però encara està present. Actualment es recomana la vigilància amb ecografia abdominal amb o sense determinació de alfa-fetoproteína (AFP) cada 6 mesos per a la detecció d’un possible hepatocarcinoma (HCC). L’AFP no ha de substituir la vigilància ecogràfica ja que el risc de resultats falsos negatius és alt, però l’augment dels valors d’AFP amb una ecografia normal podria ser útil per realitzar més proves d’imatge o escurçar l’interval de vigilància. Després d’assolir la RVS, les guies de Baveno VI aconsellen realitzar una endoscòpia de vigilància cada 2 anys en els pacients que presenten varius petites en el cribratge inicial.
Font: NIH
Referència: DOI: https://10.1055/s-0040-1702944
Article traduït i adaptat per l’ASSCAT
