La cirurgia bariàtrica és un tractament eficaç i acceptat per a pacients obesos seleccionats, no obstant existeix poca informació sobre l’efecte de la ingesta excessiva i nociva d’alcohol després d’aquest tipus d’intervencions.
L’objectiu d’aquest article va ser determinar si la cirurgia bariàtrica s’associa amb un major risc de cirrosi relacionada amb l’alcohol (CA).
Mètodes
Es va realitzar una anàlisi observacional retrospectiu d’un grup de persones obeses que van presentar documents administratius d’assegurances relacionades amb el seu treball, del 2008 al 2016. Es van incloure les persones amb codis diagnòstics per a cirurgia bariàtrica. L’objectiu principal va ser conèixer el risc de CA i el secundari va ser establir el risc d’ingesta nociva d’alcohol. La cirurgia bariàtrica es va dividir en abans del 2008 i després del 2008 per donar compta dels pacients que s van sotmetre a un procediment durant el període d’estudi. Es van emprar models estadístics de riscos, utilitzant edat, cirurgia bariàtrica i sexe.
Resultats
Entre el 2008 i el 2016, es van sotmetre a cirurgia bariàtrica 194.130 persones, mentre que abans del 2008, van ser 209.090 els pacients que es van sotmetre a cirurgia bariàtrica. L’edat va ser de 44,1 anys, el 61% eren dones i el temps mig de seguiment va ser de 3,7 anys. En 4.774 (0,07%) es va desenvolupar cirrosi en relació amb alcohol, CA. El risc general de CA va ser menor pels que van rebre gastrectomia en màniga i bandes laparoscòpiques durant el període d’estudi, la ingesta nociva d’alcohol va augmentar en els receptors de gastrectomia en màniga associada a Y de Roux. En les persones que es van sotmetre a cirurgia bariátrica abans del 2008, les dones tenien un major risc de CA i d’ingesta nociva d’alcohol en comparació amb les dones sense cirurgia bariàtrica.
Conclusions
La cirurgia bariàtrica s’associa amb una disminució del risc de CA a curt termini, però amb un risc potencial augmentat de CA a llarg termini en les dones. La vigilància postoperatòria sobre la ingesta individual d’alcohol és necessària per reduir aquest risc.
Resum principal
La cirurgia per baixar de pes és eficaç pel tractament de l’obesitat, però s’ha demostrat que augmenta la ingesta d’alcohol en el postoperatori, el que podria explicar el risc més elevat de malaltia hepàtica relacionada amb l’alcohol. En aquest article s’examinen el risc de cirrosi relacionada amb l’alcohol i la ingesta nociva d’alcohol en una cohort de pacients que tenien una assegurança privada i es va trobar que el risc a curt termini de cirrosi relacionada amb l’alcohol després de la cirurgia bariàtrica es va reduir, però el risc d’ingesta nociva d’alcohol va augmentar. A llarg termini, es va confirmar que augmentava el risc de cirrosi relacionada amb l’alcohol, especialment en les dones.
Introducció
L’epidèmia d’obesitat als Estats Units (EUA) ha augmentat la demanda de solucions per perdre pes. Com a resultat, la cirurgia bariàtrica s’ha convertit en un dels procediments quirúrgics comuns realitzats pel tractament de l’obesitat. Als EUA, la gastrectomia en màniga i el bypass gàstric en Y de Roux és el tipus més freqüent de les intervencions, sent cada cop menys freqüent la intervenció tipus banda gàstrica ajustable. Els resultats a llarg termini solen indicar una pèrdua de pes duradora i una millora en la qualitat de vida, i també milloren factors de risc metabòlic, com la diabetis i la hipertensió. Si bé molts pacients que es sotmeten a cirurgia bariàtrica tenen fetge gras, inclosa l’esteatohepatitis no relacionada amb l’alcohol (NASH), aquells que perden el 10% o mes del seu pes corporal després de la derivació gàstrica poden veure disminucions substancials no només en l’esteatosi sinó també en la fibrosi hepàtica, el que normalment s’esperaria que els pacients de cirurgia bariàtrica estiguessin protegits d’alguna forma front a la cirrosi, almenys a curt termini.
Si bé les complicacions relacionades amb l’obesitat semblen millorar amb el temps, després de la cirurgia bariàtrica la ingesta nociva d’alcohol abans i després de la cirurgia bariàtrica és una preocupació clínica creixent que porta a recomanacions per a la detecció preoperatòria de l’excés d’ingesta d’alcohol. Malgrat aquests esforços per descartar en els pacients la ingesta nociva d’alcohol abans de la cirurgia, múltiples estudis documenten taxes de trastorn per excés d’ingesta d’alcohol i ús de drogues, en el període postoperatori que oscil·len entre el 7% i el 33%. No obstant, l’efecte de la cirurgia bariàtrica sobre el risc subsegüent de cirrosi relacionada amb l’alcohol (CA) no està clar, ja que hi ha poques cohorts prospectives longitudinals ben caracteritzades de seguiment després de la cirurgia bariàtrica i amb suficient temps de seguiment per avaluar si es desenvolupa una cirrosi. Un factor clau podria radicar en les alteracions del metabolisme de l’alcohol després de la derivació gàstrica en Y de Roux i la gastrectomia en màniga, pel que després d’una dosi d’alcohol pot donar nivells màxims d’alcohol en sang, un temps d’eliminació d’alcohol més prolongat i majors nivells d’intoxicació subjectiva. S’ha plantejat la hipòtesis que un mecanisme potencial per aquestes diferències observades és la derivació-interrupció de l’enzim gàstric alcohol deshidrogenasa.
Més dones que homes es sotmeten a procediments bariàtrics, i el sexe també juga un paper important i multifactorial en el risc de desenvolupar CA. Les dones són més susceptibles a la malaltia hepàtica amb dosis més baixes d’alcohol, un fenomen conegut i que probablement estigui relacionat amb la distribució diferencial de l’alcohol deshidrogenasa, les diferències en la composició corporal o les diferències hormonals entre sexes. Les dones també poden tenir alguns aspectes únics dels trastorns psicològics relacionats amb la ingesta d’alcohol, que sovint faciliten el desenvolupament de CA, amb una presentació i simptomatologia diferents, el que condueix a un diagnòstic, detecció i intervenció subòptims en dones en comparació amb els homes. Degut a aquesta confluència de factors de risc, es va estudiar si la cirurgia bariàtrica augmentava el risc de CA i si l’efecte negatiu era més pronunciat en les dones.
Debat
En aquest gran estudi de pacients nord-americans adults amb assegurança privada, i sotmesos a cirurgia bariátrica durant el període d’estudi es va associar amb un major risc d’ingesta nociva d’alcohol, un menor risc de CA a curt termini però potencialment, un major risc de CA a més llarg termini. Aquests riscos a llarg termini van ser més pronunciats en les dones que en els homes. Aquells que es van sotmetre a una cirurgia bariàtrica durant el període d’estudi tenien un risc notablement major d’ingesta nociva d’alcohol, particularment si tenien un bypass gàstric en Y de Roux.
Aquest estudi va mostrar una disminució del risc de CA a la cohort que es va sotmetre a cirurgia bariàtrica (gastrectomia en màniga i banda laparoscòpica) del 2008 al 2016. Això no és sorprenent per diverses raons. En primer lloc, els pacients amb obesitat que compleixen criteris per a la cirurgia bariàtrica, en particular pel bypass gàstric en Y de Roux, amb freqüència tenen característiques de la síndrome metabòlica, el que augmenta el risc de tenir malaltia hepàtica prèvia, fetge gras no alcohòlic o esteatohepatitis no alcohòlica (NASH). En aquests pacients, una pèrdua de pes del 5-10% pot resultar en una marcada reducció del contingut de greix i inflamació del parènquima hepàtic, reduint el risc de desenvolupament de cirrosi a curt termini. En segon lloc, la cirrosi sol trigar anys en desenvolupar-se, pel que el temps de seguiment més curt per aquells amb una cirurgia bariàtrica més recent pot biaixar els resultats, mostrant un desenvolupament de cirrosi reduït. A l’anàlisi de pacients amb antecedents de cirurgia bariàtrica abans del 2008 (sense intervenció quirúrgica durant el període d’estudi), es va observar un major risc de CA, particularment entre les dones sotmeses a cirurgia bariàtrica en comparació amb les que no.
Encara que aquestes dades han d’interpretar-se amb precaució ja que no coneixen algunes dades (quan o quin tipus de cirurgia bariàtrica es va realitzar), la interpretació plausible al detectar un major risc per consum excessiu d’alcohol, després dels procediments quirúrgics bariàtrics, que s’observen en aquestes dades es confirmen en molts estudis publicats. No es va poder determinar el moment o el tipus de cirurgies bariàtriques abans del 2008 per determinar si la progressió a CA s’accelera, però en comparació amb els pacients obesos que mai es van sotmetre a cirurgia bariàtrica, el risc va augmentar. Abans del 2008, les tendències a la cirurgia bariàtrica afavorien les cirurgies restrictives simples (com la gastroplàstia amb banda) en el 67% de les cirurgies per baixar de pes a finals de la dècada del 1980 i posteriorment els pacients es sotmetien a cirurgies mixtes restrictives-malabsortives més complexes (com derivació en Y de Roux). S’ha informat que las taxes d’ingesta nociva d’alcohol en el bypass gàstric en Y de Roux són dos cops més altes en comparació amb els procediments amb banda gàstrica, això podria suggerir un mecanisme particular que explicaria l’augment observat en els resultats aquí exposats. En resum, la pèrdua de pes associada amb la cirurgia bariàtrica pot explicar la disminució a curt termini del risc de cirrosi, però a llarg termini augmenta el risc de CA per ingesta nociva d’alcohol.
Aquests resultats, suggereixen que els problemes per la ingesta excessiva d’alcohol tenen lloc de forma precoç i podrien contribuir al risc potencial augmentat a llarg termini de patir CA. Els canvis en el metabolisme de l’alcohol després d’un bypass gàstric poden influir en aquest augment del risc. El metabolisme de l’alcohol al cos té lloc predominantment al fetge, on l’enzim alcohol deshidrogenasa hepàtica metabolitza la major part de l’alcohol consumit. Es produeix cert metabolisme de l’alcohol en la mucosa gàstrica, de manera que el bypass a nivell de l’estómac pot provocar un augment de l’alliberament d’alcohol al fetge.
En un petit estudi creuat de 19 pacients que es van sotmetre a bypass gàstric en Y de Roux, les concentracions màximes d’alcohol en sang després d’una dosi estàndard d’alcohol van ser substancialment més altes sis mesos després del procediment en comparació amb els nivells d’alcohol preoperatoris.
Un altre petit estudi de vuit dones que es van sotmetre a cirurgia de bypass gàstric en Y de Roux va mostrar descobriments similars.
Els resultats de la gastrectomia en màniga o banda gàstrica han estat, en el passat, menys consistents, però les dades recents han suggerit que, a l’igual que el bypass gàstric en Y de Roux, la gastrectomia en màniga també és causa de concentracions màximes d’alcohol en sang i més ràpides. Tanmateix, a l’alcohol els canvis en el metabolisme són només una explicació parcial donat que hi ha altres teories sobre el consumo d’alcohol després del bypass gàstric en Y de Roux, i possibles comportaments desadaptatius després de la cirurgia bariàtrica.
Els descobriments en aquest estudi sobre l’augment de l’ús excessiu d’alcohol postoperatori són consistents amb estudis previs.
Reconeixement que el consum perillós d’alcohol no és infreqüent abans de la cirurgia bariàtrica i augmenta després, diverses pautes recomanen un examen psicosocial preoperatori curós per detectar possibles trastorns per ús de substàncies i malalties psiquiàtriques juntament amb recomanacions postoperatòries que els pacients d’alt risc s’abstingui per complet d’alcohol. Aquestes pautes es van publicar el 2012, el present estudi va abastar 2008-2016. Per tant, és possible que a les persones que es van sotmetre a procediments bariàtrics durant el període d’estudi, no se’ls hi hagin realitzat exàmens de detecció preoperatoris ni hagin rebut assessorament postoperatori sobre la ingesta d’alcohol.
Aquests resultats sobre el risc de CA por ingesta de alcohol després de la cirurgia bariàtrica té un major impacte a llarg termini en dones i no s’havia descrit fins a la data, però, com es va comentar anteriorment, aquests resultats han d’interpretar-se amb precaució i requeriran una major validació. Les dones són més susceptibles als efectes tòxics de l’alcohol en dosis més baixes. Les dones tenen menys alcohol deshidrogenasa gàstrica en comparació amb els homes i un menor volum de distribució d’alcohol, el que pot explicar la variació en els efectes de l’alcohol. Les dones desenvolupen CA i hepatitis alcohòlica amb un menor consum total d’alcohol i una menor durada del consum d’alcohol en comparació als homes. Aquests descobriments han dut a recomanacions per a què els límits del consum segur d’alcohol en dones siguin la meitat que en els homes (www.niaaa.org).
El descobriment d’un major risc de CA en les dones suggereix que les dones poden veure’s afectades en major grau pels canvis en el metabolisme de l’alcohol després de la cirurgia bariàtrica. A banda de les diferències en el metabolisme de l’alcohol, existeixen altres diferències en el consum d’alcohol. Les dones de la població general, així com les que es sotmeten a procediments bariàtrics, es veuen més afectades per l’ansietat i els trastorns depressius que els homes, el que pot predisposar-les a l’ús indegut d’alcohol. Els problemes amb l’alcohol solen passar desapercebuts en les dones i elles tenen menys probabilitats d’accedir al tractament específic, amb un programa multidisciplinari. A més, l’augment de l’ús indegut d’alcohol i CA entre les dones no es limita a les quals es van sotmetre a cirurgia bariàtrica, sinó que es reconeix cada cop més en la població general, on la taxa de CA en les dones està augmentant.
Existeixen limitacions en aquest estudi. S’usa per identificar a les persones una codificació ICD-9 / ICD-10, que, tot i que específica, pot no tenir sensibilitat. L’obesitat preexistent i les anomalies metabòliques poden augmentar el risc de cirrosi. La pèrdua de pes exitosa després de la cirurgia bariátrica s’associa amb un risc reduït de cirrosi per NASH; no obstant, no es disposa de les dades sobre l’IMC o la composició corporal per determinar si aquells amb un nou diagnòstic de CA tenien menys probabilitats de mantenir la pèrdua de pes. Tampoc es disposa de dades sobre la recuperació de pes post-quirúrgica, el que també podria generar confusió. A més, degut a les limitacions de la codificació del ICD per a la fibrosi sense cirrosi, no es va poder determinar amb precisió quins pacients poden haver tingut fibrosi F2 o F3 abans de la cirurgia, el que pot haver-los posat en risc de cirrosi a llarg termini. A més, l’alcohol i les anomalies metabòliques, en particular la diabetis, poden tenir efectes sinèrgics sobre el dany hepàtic, augmentant la probabilitat de cirrosi, especialment en aquells amb un consum excessiu d’alcohol.
En conclusió, els pacients que es sotmeten a cirurgia bariàtrica tenen un major risc de problemes d’ingesta nociva d’alcohol en els primers anys posteriors als seus procediments bariàtrics, i també poden tenir un major risc de CA a llarg termini, amb un efecte més pronunciat a les dones. És possible que les recomanacions postoperatòries sobre la ingesta d’alcohol permesa i segura hagin de dirigir-se d’una manera més específica al sexe femení, i els pacients han de ser educats sobre les possibles diferències en el metabolisme de l’alcohol que poden fer-los més susceptibles a desenvolupar CA i altres problemes nous o que empitjoren per l’excés d’alcohol. Es necessiten més investigacions prospectives per confirmar aquests descobriments i determinar les millors pràctiques per a la detecció i les intervencions per evitar el dany per alcohol abans i després de la cirurgia bariàtrica.
Font: Liver International
Referència: https://doi.org/10.1111/liv.14805
Article traduït i adaptat per l’ASSCAT
