Aspectes destacats pel tractament de pacients amb malaltia hepàtica autoimmune durant la pandèmia de COVID-19

Journal of Hepatology publica online un article de gran interès, escrit per autors de Milan i Alemanya, del consorci de malalties hepàtiques rares, sobre hepatitis autoimmune i COVID-19.

Tot i que la infecció per coronavirus 2019 (COVID-19) es caracteritza principalment per símptomes respiratoris que poden progressar a síndrome d’insuficiència respiratòria aguda (SDRA, en les seves sigles en anglès), s’han comunicat que els pacients poden presentar alteracions en els enzims hepàtics durant infeccions greus. A mesura que el brot de COVID-19 es va convertir en una pandèmia, molts centres especialitzats en malalties del fetge a tot el món s’han enfrontat al repte del maneig de pacients amb malalties hepàtiques de base i s’han plantejat la conducta a seguir especialment front a pacients immunocompromesos. Això es basa principalment en dades prèvies sobre el major risc d’infeccions virals respiratòries greus en pacients tractats amb medicaments immunosupressors. Tanmateix, l’experiència preliminar de Bèrgam, Llombardia, suggereix que els pacients immunodeprimits no tenen major risc durant la infecció per COVID-19. A més a més, les dades procedents dels centres xinesos, epicentre de la infecció, mostren que fins i tot els pacients amb malaltia hepàtica crònica son només una minoria entre els infectats amb COVID-19.

Una àrea de gran preocupació són els pacients amb malalties hepàtiques autoimmunes (AILD, en les seves sigles en anglès), particularment aquells amb hepatitis autoimmune (HAI) o cirrosi que reben teràpia immunosupressora. Això podria conduir a una reducció empírica dels agents immunosupressors, particularment els antimetabòlits, el que probablement no estigui justificat. Es presenta aquí una breu descripció del protocol de maneig desenvolupat i implementat per a pacients amb AILD en tres centres de referències a Europa durant la present pandèmia (Figura 1).

Els pacients han d’estratificar-se en funció del risc de complicacions per evitar l’accés innecessari a l’hospital. De fet, els pacients amb malalties hepàtiques autoimmunes cròniques i estables en teràpia a llarg termini tenen baix risc de complicacions i/o progressió. Si bé les dades disponibles poden suggerir que els pacients immunosuprimits no tenen un major risc de SDRA, un brot d’HAI secundari a la reducció / abstinència innecessària de medicaments requeriria una dosi més alta d’esteroides i, per tant, un risc potencialment major d’infecció. En aquest escenari de baix risc, suggerim:

(i) Posposar les visites presencials de seguiment fins que acabi l’emergència.

(ii) Ser proactiu a l’enviar informació general i recomanacions als pacients (és a dir, llista de correu) amb anticipació.

(iii) Utilitzar consultes basades en el web a demanda, a més de consultes telefòniques.

(iv) Organitzar la dispensació de medicaments amb la farmàcia local pel manteniment de la teràpia.

Els pacients amb una cirrosi hepàtica ja establerta, de qualsevol causa, que es presenten amb una complicació aguda tenen un alt risc de morbiditat i mortalitat independentment de l’epidèmia viral. De fet, els brots severs d’HAI, icterícia obstructiva en la colangitis esclerosante primària (CEP), colangitis severa i/o hemorràgia gastrointestinal (HG) s’associen amb una alta mortalitat a curt termini i, per tant, requereixen atenció i tractament urgents. Tot i que el risc d’infecció per COVID-19 en pacients fràgils que accedeixen a l’hospital sembla ser relativament alt, la malaltia hepàtica subjacent en aquests pacients presenta una condició d’alt risc en si mateixa, pel que l’atenció hospitalària és obligatòria. Per tant, suggerim:

(i) Organitzar un flux independent per a l’accés urgent a l’hospital amb la finalitat d’evitar qualsevol contacte amb pacients positius per COVID-19 (per exemple, evitar l’accés a través del departament d’emergències generals).

(ii) Limitar els procediments invasius, com l’endoscòpia, a intervencions d’emergència, evitant la detecció, i seguir els protocols locals en cas d’emergències (és a dir, icterícis obstructiva, hemorràgia).

(iii) Iniciar la teràpia estàndard a la dosi habitual pel tractament del brot agut d’HAI.

(iv) Coordinar l’atenció en caso d’insuficiència hepàtica amb el Centre regional de trasplantaments.

(v) En cas d’infecció, reduir la immunosupressió, particularment els antimetabòlits en les persones amb limfopènia, i disminuir els esteroides. S’han de seguir procediments curosos d’higiene hospitalària i s’ha d’organitzar una atenció ambulatòria de seguiment per mantenir l’hospitalització el més breu possible.

Finalment, les afeccions de risc mig, que inclouen l’aparició aguda de símptomes en pacients no cirròtics i el tractament crònic de pacients cirròtics descompensats, han d’avaluar-se i gestionar-se conscientment amb l’objectiu d’evitar l’accés innecessari a l’hospital. Tot i que no hi ha dades disponibles, de fet treballem sota el supòsit que la infecció pulmonar deguda a COVID-19 podria tenir un pitjor resultat en aquesta població fràgil. Els pacients clínicament estables no cirròtics que es presenten amb una prova hepàtica anormal han de:

(i) Diferir els procediments de diagnòstic invasius que requereixen accés a l’hospital (per exemple, biòpsia hepàtica).

(ii) Començar la teràpia empírica (és a dir, esteroides en HAI) emprant consultes basades en el web, trucades per Internet.

(iii) Establir un seguiment a curt termini basat en el web/Internet, per definir l’eficàcia del fàrmac i adaptar el tractament en conseqüència. Per tant, en aquesta situació particular, el diagnòstic d’HAI pot donar-se sense histologia, si els resultats bioquímics i serològics típics són seguits per una resposta convincent al tractament. La prova del diagnòstic pot realitzar-se més tard, ja sigui per una recaiguda després de la reducció de la teràpia, o una biòpsia hepàtica de seguiment quan les condicions siguin més segures.

Com ja es va informar a la Xina, la cirrosi hepàtica avançada i els pacients descompensats poden controlar-se amb un sistema basat en el web i totes les visites mèdiques no urgents han de posposar-se fins que acabi l’emergència. Els procediments urgents (com paracentesi) han d’organitzar-se utilitzant una ruta sense COVID-19 a l’hospital, una altra instal·lació sense COVID-19 o atenció domiciliària. Finalment, recomanem l’estricte compliment dels protocols estàndard de distanciament social i destaquem en pacients cirròtics, la importància de la vacunació contra Streptococcus pneumoniae y la grip estacional així com reforçar les mesures de distanciament social. Es necessiten més dades per demostrar l’impacte real de la infecció per COVID-19 en pacients immunocompromesos. Fins llavors, i tot i que la vacuna no està disponible, suggerim continuar amb un enfocament cautelós durant la persistència estacional de baix nivell de COVID-19 en els anys venidors.

Tot i que actualment no podem avaluar l’eficàcia del nostre protocol de gestió, creiem que aquest marc podria ser una eina útil per a la gestió dels pacients amb malalties hepàtiques autoimmunes pel moment, inclosa la prevenció de la infecció per COVID-19, especialment en centres mitjans-petits.

Font: Journal of Hepatology

Referència: https://doi.org/10.1016/j.jhep.2020.04.002

Article traduït i adaptat per l’ASSCAT