Amb quina freqüència hem d’analitzar l’hepatitis C en persones que s’injecten drogues?

L’arribada dels antivirals orals d’acció directa anuncia una nova era en el maneig del virus de l’hepatitis C (VHC) en la qual l’eliminació és un objectiu realista (1).

Un element crucial de l’estratègia d’eliminació és l’examen regular de les poblacions en risc. La població de VHC no diagnosticada no només representa una càrrega significativa de malaltia sinó que també impulsa la transmissió. Un repte important associat amb el cribratge és la pèrdua de seguiment que té lloc amb les persones que s’injecten drogues (PQID). Això es veu agreujat pels múltiples passos inherents a les proves convencionals. Una detecció d’anticossos contra el VHC positiva requereix una prova d’ARN del VHC per distingir la infecció activa de la resolta. En la pràctica, això vol dir que es necessiten com a mínim 3 visites a la clínica abans que pugui començar el tractament.

Un recent estudi de models matemàtics publicat al Journal of Viral Hepatitis aborda la qüestió de la freqüència de les proves del VHC en PQID (2). El model va avaluar els entorns amb diferents taxes de prevalença del VHC: baix, mig i alt (25%, 50%, 75%, respectivament). El model va assumir l’accés universal al tractament amb un 100% d’iniciació després de 30 dies de diagnòstic i una taxa de curació del 95%. El resultat va ser la freqüència de prova requerida per assolir l’objectiu de l’Organització Mundial de la Salut (OMS) d’una reducció del 80% en la incidència pel 2030 (utilitzant 2015 com a referència). També es va avaluar l’impacte del canvi a una estratègia de prova en la qual s’usa directament l’ARN del VHC o una nova prova de l’antigen central del VHC. Això permetria ometre la prova inicial d’anticossos contra el VHC, reduint les pèrdues durant el seguiment i el retard en el diagnòstic.

Els resultats del model mostren que en poblacions de PQID de baixa prevalença, és possible assolit l’objectiu de reducció del 80% amb una estratègia de prova de 2 anys. No obstant, aquets resultat es basa en una prova inicial d’anticossos contra el VHC amb un seguiment del 100% de les proves d’ARN del VHC en 3 mesos i una cobertura de prova del 80%. Curiosament, si les proves s’augmentessin a 6 mesos, l’objectiu podria aconseguir-se tan aviat com el 2024. Per a poblacions de PQID de prevalença mitja, es requereixen proves anuals per assolir l’objectiu si hi ha 90% de cobertura i 50% de seguiment amb la prova d’ARN del VHC.

Finalment, per a poblacions de PQID d’alta prevalença (típica pels Estats Units i França), la prova trimestral amb la prova d’anticossos contra el VHC aconseguiria només una reducció de la incidència del 60% suposant un seguiment del 100% per a proves addicionals i una cobertura del 80%. Canviar a una estratègia de proba d’ARN del VHC / de l’antigen central del VHC afegeix una petita millora, però fins i tot amb una cobertura del 90%, no s’assolirà l’objectiu. Altres mesures de prevenció com els programes de xeringues i agulles i la teràpia de substitució d’opiacis (3) hauran d’ampliar-se per aconseguir una reducció de la incidència del 80%.

Aquest estudi destaca la importància de la prevalença inicial per a les estratègies d’eliminació del VHC en les poblacions de PQID. Les proves més freqüents, la millor vinculació amb l’atenció i una major cobertura de les proves seran totes importants en el camí cap a l’eliminació.

Infectious Disease Advisor va parlar amb el Dr. Nick Scott del Departament d’Epidemiologia i Medicina Preventiva, Universitat de Monash, Austràlia, i el Programa d’Eliminació de Malalties, Burnet Institute, Melbourne, Austràlia, autor principal de l’estudi de models matemàtics prèviament discutit i publicat al Journal of Viral Hepatitis.

Infectious Disease Advisor: Pels metges, quines són les principals implicacions del seu estudi en poblacions amb alta, mitja i baixa prevalença del VHC?

Dr. Scott: La principal implicació pels metges és que les proves regulars de VHC i l’educació sobre el VHC han d’oferir-se a les persones que indiquen que estan injectant drogues activament. En entorns de prevalença baixa, mitja i alta, seria apropiat oferir proves trimestrals, semestrals i anuals, respectivament.

En particular, l’estudi demostra que molts dels beneficis per a la salut pública del tractament contra el VHC no s’aconseguiran sense que els metges realitzin un seguiment actiu dels pacients amb anticossos positius per a les proves confirmatòries d’ARN i l’inici del tractament.

Infectious Disease Advisor: És probable que aquestes recomanacions canviïn amb el temps si la prevalença del VHC disminueix?

Dr. Scott: És probable que aquestes recomanacions estiguin fins que s’hagi controlat el VHC com una amenaça per a la salut pública, que podria demorar-se fins el 2030 en molts entorns. Més enllà d’això, es requeriran més models per informar les actualitzacions de les pautes de prova.

Infectious Disease Advisor: Creu que és inevitable que per complir amb l’eliminació del VHC de l’OMS serà necessari implementar a gran escala les proves de l’antigen central de l’ARN del VHC en lloc de les proves d’anticossos contra el VHC?

Dr. Scott: Els models suggereixen que en entorns amb baixa prevalença de VHC, els mètodes de prova existents (és a dir, proves d’anticossos contra hepatitis C seguides de proves d’ARN confirmatòries) són suficients per assolir l’objectiu d’eliminació d’hepatitis C, sempre que pogués aconseguir-se una alta cobertura entre les poblacions de risc. No obstant, per entorns de prevalença de moderada a alta, la disponibilitat de proves d’antigen central d’ARN de l’hepatitis C faria considerablement més factible assolir els objectius.

Conclusió

L’eliminació del VHC dins del termini previst per l’OMS requerirà un considerable enfoc en les PQID, particularment en països com els Estats Units, on la prevalença és molt alta. En combinació amb un major accés al tractament, és probable que els nous enfocs d’avaluació siguin importants.

Font: infectiousdiseaseadvisor.com

Autor: Benjamin Patterson, MBBS, especialista en malaties infeccioses.

Referències:

1) World Health Organization. Combating hepatitis B and C to reach elimination by 2030. Advocacy Brief. http://www.who.int/hepatitis/publications/hep-elimination-by-2030-brief/en/. May 2016. Accessed September 12, 2018

2) Scott N, Sacks-Davis R, Pedrana A, Doyle J, Thompson A, Hellard M. Eliminating hepatitis C: the importance of frequent testing of people who inject drugs in high-prevalence settings [published online July 26, 2018]. J Viral Hepat. doi: 10.1111/jvh.12975

3) Martin NK, Boerekamps A, Hill AM, Rijnders BJA. Is hepatitis C virus elimination possible among people living with HIV and what will it take to achieve it? J Int AIDS Soc. 2018;21 Suppl 2:e25062.

Notícia traduïda per l’ASSCAT