43 Congrés de l’AEEH: El repte d’eliminar l’hepatitis C
L’objectiu de l’Organització Mundial de la Salut és eliminar l’hepatitis C el 2030. Per aconseguir-ho, països com Espanya estan treballant molt i molt bé, però encara queda un llarg camí per recórrer. Ho demostra que, en l’actualitat, més de la meitat dels pacients que la pateixen, no ho saben. I aquest és, precisament, el tema central del congrés que l’AEEH va celebrar entre els dies 21 i 23 de febrer a Madrid, en què alguns dels experts més destacats del país han participat en el simpòsium ‘Caminant cap a l’eliminació del VHC: un objectiu assolible’, organitzat per AbbVie.
L’hepatitis C no es limita a manifestar-se en el fetge, com a causa de la malaltia hepàtica crònica, la cirrosi o el carcinoma hepatocel·lular, entre d’altres. També pot traduir-se en manifestacions extrahepàtiques com vasculitis crioglobulinèmica, limfoma, síndrome metabòlica, events cardiovasculars i cerebrovasculars i afectació neurocognitiva. “De vegades, la infecció per VHC és asimptomàtica, pel que és necessari ser proactius a l’hora de buscar els casos d’infecció no diagnosticats”, assegura la Dra. Sabela Lens, Hepatòloga de la Unitat d’Hepatitis de l’Hospital Clínic de Barcelona i membre del grup IDIBAPS i CIBERehd.
Espanya és un model quant a l’atenció de l’hepatitis C, tant per Europa com pel món. “En poc més de 2 anys, s’han tractat més de 90.000 persones i, segons les dades del propi Ministeri de Sanitat, s’han curat, aproximadament, un 96% de tots els pacients tractats. I, en canvi, tot i que el que hem avançat és realment impressionant, a dia d’avui encara queda molt per fer”, afirma el Dr. Juan Turnes, Cap de Servei de l’Aparell Digestiu en el Complex Hospitalari Universitari de Pontevedra, que indica, com a assignatura pendent, el diagnòstic de pacients que desconeixen que tenen la malaltia.
El perfil del pacient
El perfil del pacient amb hepatitis C ha canviat en els últims anys. Entre 2015 i 2016, a les consultes es trobaven pacients que ja tenien un diagnòstic, molts d’ells amb malalties hepàtiques cròniques i que ja havien provat els tractaments disponibles fins a la data, més llargs i amb efectes adversos considerables. “Aquests pacients portaven anys sabent que venien nous tractaments, antivirals d’acció directa, i els esperaven amb ansietat. Van ser tractats ràpidament i, pràcticament tots, s’han curat”, afegeix el Dr. Juan Turnes.
D’aquest pacient, conscient de la seva malaltia i demandant del tractament, s’ha passat a una situació en què o bé desconeixen les seves manifestacions extrahepàtiques o, encara sent conscients, mai han estat remesos a un especialista, de forma que no han tingut accés a cap tractament. En aquest cas, a més, es tracta de pacients amb un baix nivell de conscienciació de la necessitat de curar-se, principalment, perquè es troben bé. “Convèncer aquests pacients perquè es tractin és un repte pels professionals sanitaris i per a l’administració, que ha d’abordar definitivament el problema de l’infradiagnòstic o seguirà avançant”, assegura el Dr. Turnes.
Diagnòstic en un sol pas
A partir d’aquesta situació, l’Hospital Universitari San Cecilio de Granada, juntament a un equip del Complex Hospitalari de Santiago liderat pel Dr. Antonio Aguilera, ha realitzat un estudi per esbrinar quants pacients amb serologia positiva havien estat derivats. En una primera fase, van estudiar com s’estava treballant amb el sistema tradicional de diagnòstic, en què es limitaven a investigar els anticossos del pacient i a retornar els resultats als sol·licitants, fonamentalment, metges d’atenció primària.
“Al consultar les dades que teníem per comprovar si els pacients que havíem tornat amb una serologia de virus C positiva s’havien derivat per ser avaluats i rebre, així, un tractament antiviral, descobrim que hi havia, aproximadament, un 40% de pacients que no ho havien estat”, afirma el Dr. Federico García, Cap del Servei de Microbiologia de l’Hospital Universitari San Cecilio de Granada i membre de l’Institut d’Investigació IBS.
Un cop obtinguts aquests resultats, van decidir implementar el diagnòstic en un sol pas o diagnòstic ‘Reflex’, pel que, quan detectaven una infecció activa, estudiaven la virèmia del pacient i, en el cas que aquest la tingués, col·locaven una alerta als informes. Així, es comunicava al metge que el pacient tenia una infecció crònica activa i que era molt necessari valorar-lo pel tractament antiviral. “Amb tot això, aconseguim que la taxa de no derivació baixés del 40% a, aproximadament, entre el 15% i el 25%”, afegeix el Dr. García.
A partir de llavors, 29 centres andalusos més van acceptar implementar aquest model de diagnòstic per intentar replicar els resultats. I, tot i que és aviat per oferir dades definitives, la fotografia que es va obtenir de l’abans i la que apareix del després d’aquests centres és molt similar a la de l’estudi pilot. “No només crec que sigui viable estendre aquest sistema per tota Espanya, sinó que crec que és viable i necessari; perquè quelcom que és relativament fàcil que incorporem i implantem en els laboratoris aporta una millora evident”, sentencia.
Perfils de risc
Els grups de risc estan formats per aquelles persones en risc de contagi de la malaltia o, el que és el mateix, pacients amb una història de contacte amb factors de risc, com exusuaris de drogues per via intravenosa o inhalada, persones que van rebre transfusions i derivats abans de l’any 1992, interns en presons o persones que practiquen conductes sexuals de risc, entre d’altres.
Un exemple són els pacients de patologia dual, és a dir, aquells que pateixen, a la vegada, dues malalties mentals i una d’elles és una addicció. “Pateixen problemes socials, prevalença de patologies orgàniques com VIH i hepatitis C, ingressos psiquiàtrics, recaigudes, risc de suïcidi, major dificultat per complir amb les teràpies… Molts d’ells són antics consumidors de drogues per via parenteral, tenen relacions sexuals sense preservatiu i comparteixen utensilis pel consum, pel que són un focus de reinfecció contínua”, assegura el Dr. Pablo Vega, Director del Centre d’Atenció a les Addiccions CAD Tetuán i membre de l’Institut d’Addiccions de Madrid i la Societat Espanyola de Patologia Dual.
La major part dels CAD estan fora del sistema normalitzat de salut i és molt complicat derivar a aquests pacients a l’hepatòleg si no és a través d’un metge d’atenció primària. “Els estudis diuen que no arriben a l’hospital el 50% dels pacients. Llavors, hem contactat amb els especialistes de la nostra zona, que són els de La Paz, per crear itineraris terapèutics directes perquè els pacients amb hepatitis C tinguin cites directes amb ells. Fins i tot hem arribat a un acord perquè, en el cas que els pacients es resisteixin a anar a l’hospital, siguin els metges els que vinguin al centre”, conclou el Dr. Vega.
Un altre exemple són, efectivament, les persones que practiquen conductes sexuals de risc. Una d’elles és el ChemSex i el servei de Malalties Infeccioses de l’Hospital Clínic de Barcelona és on més impacte ha tingut, donat que allà s’atén a una població rellevant infectada pel VIH, especialment homes homosexuals. “La seva pràctica incrementa les possibilitats de contagi de malalties per via de transmissió sexual, entre les quals es troben la sífilis o la gonorrea, però també el VIH, l’hepatitis C i l’hepatitis A”, assegura la Dra. Sabela Lens. Aquests pacients, com en el cas d’aquells que pateixen una patologia dual, es perden durant el procés administratiu. “Estem treballant perquè el pas per l’atenció primària pugui obviar-se, ja que el pacient ja ha estat diagnosticat en el CAD i precisa valoració, per l’especialista per via directa”, conclou.
No obstant, tots aquests grups, percentualment, representen una porció relativament petita de tota la població infectada a Espanya. Per això, el perfil de cerca ha de continuar ampliant-se. “Les evidències científiques ens suggereixen que, més que una cerca per factors de risc, hauríem de buscar un cribratge per factors universals, és a dir, una cerca massiva en la població amb una única prova, barata i senzilla de fer. Sembla ambiciós, però s’ha demostrat que és la mesura més eficient”, afirma el Dr. Turnes.
Les noves vacunacions també poden ser de molta ajuda a l’hora d’afrontar aquesta situació. A l’Hospital Universitari Río Hortega implementaran una eina d’anàlisi massiu de dades, integrada en la història clínica electrònica hospitalària i en la d’atenció primària, amb l’objectiu de detectar pacients amb factors de risc de transmissió de l’hepatitis C, de manera que se’ls pugui seleccionar per determinar marcadors serològics d’aquesta malaltia. “El big data és capaç de reconèixer factors de risc associats a la infecció pel virus de l’hepatitis C. Però, a més, quan es detecten aquestes factors, l’aplicació ens permet crear una alerta en la història clínica que recomana realitzar una determinació d’hepatitis virals”, assegura la Dra. Gloria Sánchez Antolín, Cap de la seva Unitat d’Hepatologia.
Els nous antivirals
En comparació amb els tractaments anteriors, els nous antivirals aporten confiança, seguretat i efectivitat, fet en què semblen estar d’acord els experts. “Els nous antivirals funcionen, perquè tenim uns percentatges de curació d’entre el 98% i el 100%. Amb la qual cosa, el que aporten, sobretot, és confiança pel professional i pel pacient. A més, són excepcionalment segurs, perquè no té, pràcticament, cap efecte secundari. I no presenten cap problema d’interaccions amb d’altres fàrmacs”, conclou el doctor Turnes.
A més, els nous tractaments s’administren per via oral i durant el període curt de temps, el que permet tractar en 8 setmanes de tractament a la majoria dels pacients actuals. “D’altra banda, que algunes combinacions ja siguin pangenotípiques ens permet tractar a poblacions amb difícil accés al sistema sanitari habitual, com a usuaris de drogoaddicció en actiu”, afegeix la Dra. Lens.
I, com sempre, la informació és bàsica. “Els ciutadans han de saber com prevenir el contagi, però també la possibilitat actual d’accedir a un tractament eficaç i segur. D’altra banda, els hepatòlegs tenim la responsabilitat que les autoritats i els polítics sanitaris sàpiguen que els tractaments són cada cop més assequibles i quines seran les seves conseqüències socials. L’eliminació de l’hepatitis C hauria de ser un repte assumible en un país com el nostre”, sentencia la Dra. Sánchez. I és que, en aquest moment, gràcies als fàrmacs dels quals es disposa, el complicat no és tractar als pacients. El repte està en aconseguir una visió àmplia del problema, dur a terme accions proactives per detectar a les persones infectades pel virus i avançar cap a l’eliminació de l’hepatitis C.
