Abordar la EHGNA, Enfermedad Hepática por Hígado Graso: reflexiones sobre tres poblaciones objetivo

14/09/2020 | Artículos científicos

La escala de la epidemia de la enfermedad del hígado graso no alcohólico (NAFLD, en sus siglas en inglés) es enorme. Se estima que el 24% de la población mundial tiene NAFLD.

Para el año 2030, los Estados Unidos tendrán aproximadamente 100 millones de personas con NAFLD, lo que conducirá a una mayor incidencia de cirrosis descompensada, carcinoma hepatocelular (HCC) y fallecidos por causa relacionada con el hígado. La NAFLD está fuertemente asociada al síndrome metabólico y sus componentes individuales. Actualmente, en relación con la escala de la epidemia, se invierte poco en salud pública para la prevención de la obesidad y la EHGNA (Enfermedad del Hígado Graso No Alcohólico).

Al considerar posibles intervenciones para prevenir la NAFLD o retrasar la progresión a esteatohepatitis no alcohólica (NASH, en sus siglas en inglés) y cirrosis, las poblaciones objetivo deberían experimentar beneficios duraderos, tener el potencial de impactar en las generaciones futuras y tener un mayor riesgo de progresión. Con estos principios en mente, los niños y adolescentes, los futuros padres (padres y madres) y las mujeres posmenopáusicas son poblaciones diana adecuadas para programar intervenciones con el objetivo de disminuir la morbilidad y la mortalidad por EHGNA.

Niños y adolescentes

Los niños y adolescentes con NAFLD tienen muchos años por delante de la enfermedad durante los cuales pueden desarrollar complicaciones de la enfermedad hepática crónica. El Índice de Masa Corporal (IMC) elevado en la niñez se asocia con cirrosis, CH y muerte relacionada con el hígado en la edad adulta, incluso después de controlar el consumo de alcohol. La prevalencia de NAFLD es aproximadamente del 3% para los niños de 5 a 9 años, del 8 al 11% para los adolescentes y del 38% para los adolescentes obesos. Como en los adultos, hay variaciones según su genética y etnicidad; en un estudio de autopsia de 582 niños y adolescentes de 2 a 19 años, se encontró que sólo el 1% de los niños afroamericanos tenían NAFLD, en comparación con el 8,3% de los niños caucásicos.

Es preocupante que hasta el 70% de los niños tengan fibrosis hepática en el momento del diagnóstico de NAFLD. Pueden ocurrir complicaciones a corto plazo, como necesitar un trasplante de hígado (TH); en un estudio de datos de United Network of Organ Sharing (UNOS, en sus siglas en inglés) de 1987-2012, 330 pacientes de 40 años o menos se sometieron a TH por cirrosis NASH, de los cuales 14 tenían menos de 18 años y 13 fueron retrasplantados por recurrencia de NASH. Los especialistas de adultos tienen la oportunidad de educar a los padres para prevenir la EHGNA en los niños, ya que se ha observado que las intervenciones dirigidas a los padres son eficaces para reducir el IMC.

La dieta es clave para la NAFLD en los niños. Una dieta alta en carbohidratos refinados se asocia independientemente con NAFLD en niños obesos. En niños con NAFLD establecida, la ingesta de fructosa se ha asociado con un aumento de los niveles de gamma-glutamiltransferasa y del factor de necrosis tumoral. El consumo de fructosa produce cambios en el microbioma intestinal y la permeabilidad de la barrera intestinal, y conduce a un aumento de la lipogénesis (depósito de grasas), la generación de especies reactivas de oxígeno y los niveles de ácido úrico en el hígado, todo lo cual promueve la EHGNA. Actualmente y en contra de las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS), productos con jarabe de maíz con alto contenido de fructosa se comercializan específicamente para niños.

Reducir la fructosa en la dieta de los niños sería un esfuerzo valioso. Una dieta isocalórica baja en fructosa en niños se asoció con una mejora de la presión arterial, del nivel de alanina aminotransferasa (ALT), de la esteatosis hepática y de la lipogénesis de novo después de sólo nueve días. Un estudio reciente en niños de 11 a 16 años encontró que una dieta baja (<3%) en azúcares libres condujo a una disminución de la grasa hepática, estudiada mediante la densidad de protones derivada de imágenes de resonancia magnética (MRI-PDFF), tras 8 semanas. Una revisión sistemática y un metanálisis encontraron que el intercambio isocalórico de fructosa por otros carbohidratos no promueve la esteatosis hepática en individuos sanos, aunque la calidad de los datos fue en general deficiente. Como tal, la ingesta total de energía es importante, aunque los efectos metabólicos de la fructosa sugieren que es excepcionalmente dañina.

El ejercicio es otra intervención crucial en los niños. En los niños obesos, la falta de actividad física de rutina se asocia de forma independiente con la presencia de hígado graso no alcohólico, mayor contenido de grasa hepática y un estadio de fibrosis más alto. Las intervenciones que promueven el ejercicio en niños dan como resultado reducciones de ALT, esteatosis hepática y resistencia a la insulina después de sólo 12 semanas. Pero existen barreras a la hora de implantar el ejercicio físico como: la falta de espacios asequibles, que éstos sean accesibles y seguros para hacer ejercicio, especialmente para los niños de familias de bajos ingresos.

Futuros padres

Existe una creciente evidencia de que el entorno intrauterino ejerce una influencia duradera en el metabolismo de un individuo. La obesidad materna antes del embarazo, la diabetes, el aumento de peso durante el embarazo y la diabetes gestacional se asocian con una mayor transferencia de ácidos grasos al feto, un aumento de las reservas de lípidos en el hígado del lactante y una EHGNA infantil. La EHGNA materna también se asocia con resultados adversos del embarazo, como el parto prematuro y la hemorragia posparto. La obesidad paterna se ha relacionado con la EHGNA en la descendencia masculina pero no femenina. Sorprendentemente, tanto el peso alto como el bajo al nacer están relacionados con la EHGNA infantil y la gravedad de la esteatosis. Dado el fuerte vínculo entre el síndrome metabólico y la NAFLD, abordar los factores que aumentan el riesgo de obesidad infantil es importante para contener el crecimiento de la NAFLD.

La obesidad materna y paterna se asocia con cambios en la metilación del ADN en la sangre del cordón del recién nacido que no se observan en los recién nacidos de padres no obesos. Además, al menos un estudio longitudinal ha encontrado persistencia de los cambios de metilación del ADN en la infancia, lo que subraya su potencial como mediadores de una mayor susceptibilidad al síndrome metabólico más adelante en la vida. Estos cambios podrían contrarrestarse mediante la pérdida de peso, el ejercicio y la dieta antes de la concepción. En 25 grupos de hermanos nacidos antes y después de que sus madres se sometieran a cirugía bariátrica, se metilaron de forma diferencial 5.698 genes entre hermanos, incluidos los implicados en diabetes, cáncer y colestasis hepática.

La lactancia materna se ha asociado de forma independiente con una menor incidencia de EHGNA y fibrosis en los niños. En un estudio de 182 niños con sobrepeso u obesidad con NAFLD comprobada por biopsia, el estado de lactancia se asoció fuertemente con el estadío de fibrosis; otros factores asociados con la fibrosis incluyeron obesidad de los padres, consumo de fructosa, deficiencia de vitamina D y nivel socioeconómico materno alto. Los cambios epigenéticos podrían contribuir, puesto que la duración de la lactancia materna se ha asociado con la metilación de la leptina, un gen fundamental para la saciedad y la regulación metabólica.

Mujeres menopáusicas

La tercera población susceptible de intervención son las mujeres en época menopáusica. La menopausia se ha asociado con una mayor incidencia y formas más avanzadas de NAFLD. Antes de la menopausia, la incidencia de NAFLD y el riesgo de fibrosis avanzada son más altos en los hombres que en las mujeres. Después de la menopausia, las mujeres tienen una mayor incidencia de NAFLD y un riesgo similar de fibrosis avanzada. Además, en un estudio de 488 mujeres posmenopáusicas con EHGNA, una mayor duración de la menopausia se asoció con un estadio de fibrosis más alto. Los mecanismos propuestos para estas observaciones se basan en la redistribución de grasa y cambios metabólicos, como la resistencia a la insulina inducida por la privación de estrógenos. Pueden contribuir otros mecanismos como el metabolismo de la vitamina D. Respaldando la importancia de los estrógenos, la ooforectomía y el síndrome de ovario poliquístico (SOP) están asociados con el desarrollo de NAFLD. Los estrógenos reducen la síntesis de lípidos y la peroxidación, por lo que son antioxidantes. También pueden inhibir la activación de células estrelladas, las causas de la fibrosis hepática.

Dado el papel de los estrógenos, se ha propuesto la terapia de reemplazo hormonal (TRH) como profilaxis o tratamiento de NAFLD en mujeres posmenopáusicas. Los datos del amplio Estudio Nacional de Examen de Salud y Nutrición (NHANES, en sus siglas en inglés) revelaron una menor prevalencia de EHGNA en mujeres posmenopáusicas en THS en comparación con las que no lo hacían. Sin embargo, la THS se asocia con efectos adversos graves, y se han suspendido más estudios con THS.

La dieta también puede influir en la progresión de NAFLD en la menopausia. Una dieta baja en carbohidratos y alta en fibra se asoció con reducciones en el contenido de grasa hepática y hemoglobina A1c después de 6 meses. Cada vez hay más datos sobre la importancia de la colina, que se encuentra en los huevos y las proteínas animales, y es necesaria para la síntesis de fosfolípidos y sales biliares. La deficiencia de colina provoca esteatosis en modelos animales y los polimorfismos de un solo nucleótido en la vía del metabolismo de la colina se han asociado de forma independiente con la esteatosis.

En un estudio de 664 mujeres posmenopáusicas de la Red de Investigación Clínica NASH, las mujeres que consumían menos de la mitad de la cantidad recomendada de colina tenían fibrosis más grave, independientemente de la edad y el IMC. Se desconoce la relación precisa entre la colina en la dieta y los niveles de metabolitos. Se precisan más investigaciones.

Se plantea la hipótesis de que el ejercicio puede revertir los cambios en la composición corporal relacionados con la menopausia. Los estudios hasta la fecha son limitados; una intervención de ejercicio de 24 semanas en mujeres posmenopáusicas resultó en una mejora del rendimiento cardiopulmonar, pero sin cambios en las enzimas hepáticas ni en la esteatosis hepática. Dado el riesgo de desarrollar fibrosis avanzada, se recomienda una reevaluación frecuente del estadío de fibrosis en mujeres menopáusicas (cada 1-2 años) el cual se puede realizar de forma no invasiva calculando la puntuación de fibrosis NAFLD (NFS).

Conclusiones

Las intervenciones de salud pública dirigidas a los grupos con NAFLD y que tienen un mayor riesgo, son esenciales para reducir los costes sanitarios y de calidad de vida asociados a esta enfermedad, la cual se espera que aumente significativamente en la próxima década. Varias intervenciones podrían proporcionar un beneficio sustancial. Para los niños y adolescentes, con una duración de la enfermedad más prolongada, se debe prescribir ejercicio y una dieta baja en fructosa. Para los futuros padres, el ejercicio y la pérdida de peso antes de la concepción son importantes. Finalmente, para las mujeres menopáusicas, la ingesta adecuada de colina y la reevaluación de la fibrosis ayudarán a mitigar la progresión de la fibrosis.

 

Fuente: NIH

Referencia: DOI: https://10.1002/HEP.31533

Artículo traducido y adaptado por ASSCAT

14/09/2020

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