Un modelo de “prueba y tratamiento” el mismo día para la infección crónica por VHC y VHB: resultados de dos estudios piloto basados en la comunidad en Egipto

La Organización Mundial de la Salud (OMS) tiene el objetivo declarado de eliminar la infección viral por el virus de la hepatitis C (y B) como una amenaza para la salud pública en 2030, definida como una reducción de la mortalidad en un 65% y nuevas infecciones en un 90%.

La respuesta global se ha transformado por la disponibilidad de terapia antiviral de acción directa (AAD) de bajo coste, curativa y de corta duración, y la adopción de un enfoque de “tratar a todos” en aquellos con infección virémica confirmada. Como resultado, a partir de diciembre de 2017, más de 5 millones han sido tratados con AADs. Sin embargo, en todo el mundo sólo se había diagnosticado menos del 20% de los 71 millones de infecciones crónicas por VHC y sólo el 10% de las personas con infección crónica por VHB. Por lo tanto, alcanzar los objetivos de diagnóstico de 2030 del 80% de las personas con infección crónica por hepatitis B o C y el tratamiento del 80% de los elegibles requerirán un aumento sustancial en las pruebas y el tratamiento. Esto requerirá superar las barreras clave actuales de un proceso de varios pasos y, en particular, la necesidad de confirmar la carga viral y la estadificación de la enfermedad hepática antes del tratamiento para el VHC y el VHB, lo que conduce a un desgaste significativo en la cascada de atención y baja absorción de tratamiento; y el alto coste de la confirmación de la carga viral, que son en gran medida a cargo del paciente. Otros factores que limitan la aceptación de las pruebas y el tratamiento incluyen la conciencia comunitaria de bajo nivel sobre la infección, el estigma y el miedo a la divulgación, la distancia de los sitios de atención, la falta o el coste del transporte y los largos tiempos de espera en la instalación.

Las intervenciones clave que pueden mejorar la aceptación de las pruebas y el tratamiento y la vinculación a través de la cascada de atención del VHC y la atención del VHB incluyen la sensibilización de la comunidad sobre la infección; uso de RDTs con la provisión de resultados rápidos de la prueba; prueba inmediata de ARN reflejo después de un resultado positivo de RDT; uso de pruebas no invasivas para la estadificación de la enfermedad hepática (puntuación APRI y elastografía transitoria); y confirmación de carga viral utilizando instrumentos de punto de atención fuera de los entornos de laboratorio; y la provisión de pruebas y tratamientos descentralizados juntos en un sitio; y pruebas y tratamiento gratuitos. En particular, las plataformas de alto rendimiento para las pruebas de carga viral de VHC y VHB requieren un entorno de laboratorio y técnicos altamente capacitados para operar. Las pruebas de carga viral ahora se pueden realizar en dispositivos de punto de atención (PoC) fuera de los entornos de laboratorio, con resultados disponibles en menos de dos horas que ofrecen el potencial de permitir la confirmación de infección virémica en el mismo día o al día siguiente y así iniciar el tratamiento rápidamente. El análisis de carga viral GeneXpert HCV ahora está precalificado por la OMS, y los estudios recientes también han demostrado un excelente rendimiento del análisis en la evaluación de la carga viral utilizando también muestras con un dedo en comparación con la sangre venosa. Varios otros estudios han examinado el uso de GeneXpert para la evaluación rápida de la carga viral, así como el uso de FibroScan® portátil para promover el acceso a la estadificación in situ de la enfermedad hepática.

Egipto tiene una prevalencia y una carga muy altas de infección crónica por el VHC en la población general (7% en 2015). El Gobierno nacional y el Ministerio de Salud y Población (MOHP) establecieron una respuesta efectiva y temprana a la hepatitis viral, con el desarrollo de un plan de acción integral para la prevención, atención y tratamiento de la hepatitis viral, negociación de precios bajos para el originador y genérico de los antivirales de acción directa (AADs) y establecimiento del programa de tratamiento más grande del mundo. Hasta marzo de 2019, más de 35 millones de egipcios (y 57 millones en septiembre de 2019) habían sido probados a través de una amplia red de sitios de prueba y más de 73 sitios de tratamiento, lo que representa un progreso excepcional hacia el logro de la eliminación para 2030. Aunque las pruebas y el tratamiento más centralizados han demostrado ser altamente efectivos, también hay oportunidades para evaluar otras vías innovadoras de atención simplificada para promover aún más la adopción de pruebas y la vinculación a la atención, especialmente en comunidades más rurales que representan el 57% de los 92 millones de habitantes de Egipto.

Nuestro objetivo fue establecer la viabilidad de un modelo de “prueba y tratamiento” el mismo día mediante la provisión de herramientas portátiles clave en el punto de atención para la evaluación de la carga viral del VHC y el VHB y la estadificación in situ de la enfermedad hepática y la detección del cáncer de hígado, seguido por iniciación del tratamiento en dos entornos comunitarios distintos.

Resumen

El rápido acceso a las pruebas confirmatorias de carga viral y la estadificación de la enfermedad hepática son barreras clave en la adopción del tratamiento para la infección crónica por hepatitis B y C. Nuestro objetivo fue establecer la viabilidad de un modelo de “prueba y tratamiento” en el mismo día en dos entornos comunitarios distintos en Egipto mediante el uso de herramientas portátiles de punto de atención clave para la evaluación de la carga viral del VHC y el VHB y la estadificación de la enfermedad hepática seguida por iniciación del tratamiento. Los sitios comunitarios eran una aldea en el norte de Egipto (lugar 1) y una oficina gubernamental en El Cairo (lugar 2).

Se adoptó el siguiente modelo: sensibilización de la comunidad en la semana anterior a la prueba; evaluación del sitio para garantizar la colocación y calibración óptimas del equipo y la atención clínica; transferencia de instrumentos de laboratorio portátiles clave a los sitios (4 cartuchos GeneXpert, FibroScan® y ultrasonido abdominal); detección mediante pruebas de diagnóstico rápidas para HCV-Ab y HBsAg, con muestreo inmediato de sangre venosa o con dedo para medir el ARN de VHC y el ADN de VHB, estadificación de FibroScan® de la enfermedad hepática y ecografía para el cáncer de hígado. En el lugar 1, 475 individuos fueron examinados en un solo día, 125 fueron positivos para VHC-Ab y 4 para HBsAg, 43 de 56 nuevos diagnósticos de VHC fueron positivos para ARN-VHC, y 3 de 4 HBsAg fueron positivos para ADN de VHB, 40 iniciaron el tratamiento contra el VHC y otro para el VHB. En el lugar 2, se examinaron 3.188 individuos durante 3 días, 157 fueron positivos para HCV-Ab y 27 para HBsAg; 38 de 76 nuevos diagnósticos de VHC fueron positivos para ARN de VHC, y 15 de 18 nuevos diagnósticos de HBsAg positivos para ADN de VHB.

En ambos lugares, se aconsejó a 78 pacientes e iniciaron el tratamiento para el VHC y 12 para el VHB dentro de las 3 horas y 4 horas respectivamente del resultado inicial positivo de las pruebas de diagnóstico rápido. Hemos demostrado la viabilidad de un modelo de “prueba y tratamiento” para la infección crónica por el VHC y el VHB en el mismo día en dos entornos comunitarios en Egipto que logró altos niveles de vinculación con la atención y el tratamiento inicial.

Referencia: doi: 10.1111/JVH.13268

Artículo traducido por ASSCAT