43 Congreso de la AEEH: El reto de eliminar la hepatitis C
El objetivo de la Organización Mundial de la Salud es eliminar la hepatitis C en el 2030. Para conseguirlo, países como España están trabajando mucho y muy bien, pero todavía queda un largo camino por recorrer. Lo demuestra que, en la actualidad, más de la mitad de los pacientes que la padecen, no lo saben. Y este es, precisamente, el tema central del congreso que la AEEH celebró entre los días 21 y 23 de febrero en Madrid, en el que algunos de los expertos más destacados del país han participado en el simposio ‘Caminando hacia la eliminación del VHC: un objetivo alcanzable’, organizado por AbbVie.
La hepatitis C no se limita a manifestarse en el hígado, como causa de la enfermedad hepática crónica, la cirrosis o el carcinoma hepatocelular, entre otras. También puede traducirse en manifestaciones extrahepáticas como vasculitis crioglobulinémica, linfoma, síndrome metabólico, eventos cardiovasculares y cerebrovasculares y afectación neurocognitiva. “A veces, la infección por VHC es asintomática, por lo que es necesario ser proactivos a la hora de buscar los casos de infección no diagnosticados”, asegura la Dra. Sabela Lens, Hepatóloga de la Unidad de Hepatitis del Hospital Clínic de Barcelona y miembro del grupo IDIBAPS y CIBERehd.
España es un modelo en cuanto a la atención de la hepatitis C, tanto para Europa como para el mundo. “En poco más de 2 años, se han tratado más de 90.000 personas y, según los datos del propio Ministerio de Sanidad, se han curado, aproximadamente, un 96% de todos los pacientes tratados. Y, en cambio, aunque lo que hemos avanzado es realmente impresionante, a día de hoy todavía queda mucho por hacer”, afirma el Dr. Juan Turnes, Jefe de Servicio de Aparato Digestivo en el Complejo Hospitalario Universitario de Pontevedra, que señala, como asignatura pendiente, el diagnóstico de pacientes que desconocen que tienen la enfermedad.
El perfil del paciente
El perfil del paciente con hepatitis C ha cambiado en los últimos años. Entre 2015 y 2016, en las consultas se encontraban pacientes que ya tenían un diagnóstico, muchos de ellos con enfermedades hepáticas crónicas y que ya habían probado los tratamientos disponibles hasta esa fecha, más largos y con efectos adversos considerables. “Estos pacientes llevaban años sabiendo que venían nuevos tratamientos, antivirales de acción directa, y los esperaban con ansiedad. Fueron tratados rápidamente y, prácticamente todos, se han curado”, añade el Dr. Juan Turnes.
De este paciente, consciente de su enfermedad y demandante del tratamiento, se ha pasado a una situación en la que o bien desconocen sus manifestaciones extrahepáticas o, aun siendo conscientes, nunca han sido remitidos a un especialista, de forma que no han tenido acceso a ningún tratamiento. En este caso, además, se trata de pacientes con un bajo nivel de concienciación de la necesidad de curarse, principalmente, porque se encuentran bien. “Convencerles para se traten es un reto para los profesionales sanitarios y para la administración, que tiene que abordar definitivamente el problema del infradiagnóstico o seguirá avanzando”, asegura el Dr. Turnes.
Diagnóstico en un solo paso
A raíz de esta situación, el Hospital Universitario San Cecilio de Granada, junto a un equipo del Complejo Hospitalario de Santiago liderado por el Dr. Antonio Aguilera, ha realizado un estudio para averiguar cuántos pacientes con serología positiva habían sido derivados. En una primera fase, estudiaron cómo se estaba trabajando con el sistema tradicional de diagnóstico, en el que se limitaban a investigar los anticuerpos del paciente y a devolver los resultados a los solicitantes, fundamentalmente, médicos de atención primaria.
“Al consultar los datos que teníamos para comprobar si los pacientes que habíamos devuelto con una serología de virus C positiva se habían derivado para ser evaluados y recibir, así, un tratamiento antiviral, descubrimos que había, aproximadamente, un 40% de pacientes que no lo habían sido”, afirma el Dr. Federico García, Jefe del Servicio de Microbiología del Hospital Universitario San Cecilio de Granada y miembro del Instituto de Investigación IBS.
Una vez obtenidos estos resultados, decidieron implementar el diagnóstico en un solo paso o diagnóstico ‘Reflex’, por el que, cuando detectaban una infección activa, estudiaban la viremia del paciente y, en el caso de que este la tuviera, colocaban una alerta en los informes. Así, se comunicaba al médico que el paciente tenía una infección crónica activa y que era muy necesario valorarle para el tratamiento antiviral. “Con todo esto, conseguimos que la tasa de no derivación bajara del 40% a, aproximadamente, entre el 15% y el 20%”, añade el Dr. García.
A partir de entonces, otros 29 centros andaluces aceptaron implementar este modelo de diagnóstico para intentar replicar los resultados. Y, aunque es pronto para ofrecer datos definitivos, la fotografía que se obtuvo del antes y la que aparece del después de estos centros es muy similar a la del estudio piloto. “No sólo creo que sea viable extender este sistema por toda España, sino que creo que es viable y necesario; porque algo que es relativamente fácil que incorporemos e implantemos en los laboratorios aporta una mejora evidente”, sentencia.
Perfiles de riesgo
Los grupos de riesgo están formados por aquellas personas en riesgo de contagio de la enfermedad o, lo que es lo mismo, pacientes con una historia de contacto con factores de riesgo, como exusuarios de drogas por vía intravenosa o inhalada, personas que recibieron transfusiones y derivados antes del año 1992, internos en prisiones o personas que practican conductas sexuales de riesgo, entre otros.
Un ejemplo son los pacientes de patología dual, es decir, aquellos que padecen, a la vez, dos enfermedades mentales y una de ellas es una adicción. “Sufren problemas sociales, prevalencia de patologías orgánicas como VIH y hepatitis C, ingresos psiquiátricos, recaídas, riesgo de suicidio, mayor dificultad para cumplir con las terapias… Muchos de ellos son antiguos consumidores de drogas por vía parenteral, tienen relaciones sexuales sin preservativo y comparten utensilios para el consumo, por lo que son un foco de reinfección continua”, asegura el Dr. Pablo Vega, Director del Centro de Atención a las Adicciones CAD Tetuán y miembro del Instituto de Adicciones de Madrid y la Sociedad Española de Patología Dual.
La mayor parte de los CAD están fuera del sistema normalizado de salud y es muy complicado derivar a estos pacientes al hepatólogo si no es a través de un médico de atención primaria. “Los estudios dicen que no llegan al hospital el 50% de los pacientes. Entonces, hemos contactado con los especialistas de nuestra zona, que son los de La Paz, para crear itinerarios terapéuticos directos para que los pacientes con hepatitis C tengan citas directas con ellos. Incluso hemos llegado a un acuerdo para que, en el caso de que los pacientes se resistan a ir hasta el hospital, sean los médicos los que vengan al centro”, concluye el Dr. Vega.
Otro ejemplo son, efectivamente, las personas que practican conductas sexuales de riesgo. Una de ellas es el ChemSex y el servicio de Enfermedades Infecciosas del Hospital Clínic de Barcelona es en el que más impacto ha tenido, dado que allí se atiende a una población relevante infectada por el VIH, especialmente hombres homosexuales. “Su práctica incrementa las posibilidades de contagio de enfermedades por vía de transmisión sexual, entre las que se encuentran la sífilis o la gonorrea, pero también el VIH, la hepatitis C y la hepatitis A”, asegura la Dra. Sabela Lens. Estos pacientes, como en el caso de los que padecen una patología dual, se pierden durante el proceso administrativo. “Estamos trabajando para que el paso por la atención primaria pueda obviarse, ya que el paciente ya ha sido diagnosticado en el CAD y precisa valoración por el especialista por vía directa”, concluye.
Sin embargo, todos estos grupos, porcentualmente, representan una porción relativamente pequeña de toda la población infectada en España. Por ello, el perfil de búsqueda debe seguir ampliándose. “Las evidencias científicas nos sugieren que, más que una búsqueda por factores de riesgo, deberíamos buscar una criba por factores universales, es decir, una búsqueda masiva en la población con una única prueba, barata y sencilla de hacer. Parece ambicioso, pero se ha demostrado que es la medida más eficiente”, afirma el Dr. Turnes.
Las nuevas vacunaciones también pueden ser de mucha ayuda a la hora de afrontar esta situación. En el Hospital Universitario Río Hortega van a implementar una herramienta de análisis masivo de datos, integrada en la historia clínica electrónica hospitalaria y en la de atención primaria, con el objetivo de detectar pacientes con factores de riesgo de transmisión de la hepatitis C, de modo que se les pueda seleccionar para determinar marcadores serológicos de esta enfermedad. “El big data es capaz de reconocer factores de riesgo asociados a la infección por el virus de la hepatitis C. Pero, además, cuando se detectan dichos factores, la aplicación nos permite crear una alerta en la historia clínica que recomienda realizar una determinación de hepatitis virales”, asegura la Dra. Gloria Sánchez Antolín, Jefa de su Unidad de Hepatología.
Los nuevos antivirales
En comparación con los tratamientos anteriores, los nuevos antivirales aportan confianza, seguridad y efectividad, algo en lo que parecen estar de acuerdo los expertos. “Los nuevos antivirales funcionan, porque tenemos unos porcentajes de curación de entre el 98% y el 100%. Con lo cual, lo que aportan, sobre todo, es confianza para el profesional y para el paciente. Además, son excepcionalmente seguros, porque no tiene, prácticamente, ningún efecto secundario. Y no presentan ningún problema de interacciones con otros fármacos”, concluye el doctor Turnes.
Además, los nuevos tratamientos se administran por vía oral y durante un período corto de tiempo, lo que permite tratar en 8 semanas de tratamiento a la mayoría de los pacientes actuales. «Por otra parte, que algunas combinaciones ya sean pangenotípicas nos permite tratar a poblaciones con difícil acceso al sistema sanitario habitual, como usuarios de drogadicción en activo”, añade la Dra. Lens.
Y, como siempre, la información es básica. “Los ciudadanos deben saber cómo prevenir el contagio, pero también la posibilidad actual de acceder a un tratamiento eficaz y seguro. Por otro lado, los hepatólogos tenemos la responsabilidad de que las autoridades y los políticos sanitarios sepan que los tratamientos son cada vez más asequibles y cuáles serán sus consecuencias sociales. La eliminación de la hepatitis C debería ser un reto asumible en un país como el nuestro”, sentencia la Dra. Sánchez. Y es que, en este momento, gracias a los fármacos de los que se dispone, lo complicado no es tratar a los pacientes. El reto está en conseguir una visión amplia del problema, llevar a cabo acciones proactivas para detectar a las personas infectadas por el virus y avanzar hacia la eliminación de la hepatitis C.
