Nuevos fármacos y nuevas estrategias para el tratamiento de la hepatitis C

Varias compañías farmacéuticas han desarrollado y están desarrollando nuevos fármacos antivirales de acción directa para cambiar definitivamente el paradigma de tratamiento  de la hepatitis C con dos objetivos fundamentales:

*Ofrecer tasas de curación casi del 100% a los pacientes infectados por cualquiera de los diferentes 6 genotipos del VHC.

*Superar las limitaciones de los diferentes regímenes terapéuticos que se han podido comercializar hasta ahora, sobre todo en cuanto a los efectos secundarios y el período de tiempo de toma de los diferentes tratamientos, facilitando así el cumplimiento terapéutico de las dosis de fármacos marcadas por el hepatólogo (adherencia).

*Otro objetivo muy importante es conseguir regímenes de tratamiento con pocas interacciones con otros fármacos, lo cual les convierta en tratamientos fácilmente compatibles con los que el paciente debe tomar para otras comorbilidades como, por ejemplo, la infección por el VIH.

Nuevos fármacos antivirales de acción directa de segunda generación contra el virus de la hepatitis C están ya aprobados y en el mercado, dando lugar a las siguientes opciones disponibles para el tratamiento del virus de la hepatitis C basados en AAD: 

*Sofosbuvir (Sovaldi®)/ simeprevir (Olisio®). Sofosbuvir es un análogo de nucleótido que es el mejor inhibidor de la polimerasa. Actúa a nivel de la región NS5B del VHC, con actividad pangenotípica y con una barrera genética a las resistencias elevada. Simeprevir es un inhibidor de la proteasa NS3/NS4 de primera generación con acción sobre los genotipos 1, 2, 4, 5 y 6. Con este régimen se trata a pacientes con  genotipos 1 y 4, durante 12 semanas y añadiendo ribavirina si existe cirrosis hepática. 

*Sofosbuvir (Sovaldi®) /daclatasvir (Daklinza®). Sofosbuvir es un análogo de nucleótido que es el mejor inhibidor de la polimerasa. Actúa a nivel de la región NS5B del VHC, con actividad pangenotípica y con una barrera genética a las resistencias elevada. Daclatasvir es el mejor inhibidor NS5A con actividad pangenotípica. Con este régimen se trata a pacientes de todos los genotipos: para el genotipo 1 durante 12 semanas y añadiendo ribavirina si existe cirrosis, para el genotipo 2 el tratamiento dura 12 semanas, para el genotipo 3 el tratamiento dura 12 semanas si no hay cirrosis y si la hay el tratamiento puede ser de 12 o 24 semanas y siempre con ribavirina, para el genotipo 4 sin cirrosis el tratamiento es de 12 semanas y si hay cirrosis el tratamiento puede ser de 12 semanas con ribavirina o de 24 semanas sin ribavirina.

*Sofosbuvir (Sovaldi®)/ ribavirina. Sofosbuvir es un análogo de nucleótido que es el mejor inhibidor de la polimerasa. Actúa a nivel de la región NS5B del VHC, con actividad pangenotípica y con una barrera genética a las resistencias elevada. Con este régimen se tratan pacientes con genotipo 2, durante 12 semanas si no existe cirrosis y durante 16 semanas si la hay.

*Viekirax® (ombitasvir/paritaprevir/ritonavir ). Ombitasvir es un inhibidor de la proteína NS5A, que es fundamental para la replicación del virus C y paritaprevir es un inhibidor de la proteasa no estructural (NS)3/4A, que también es esencial para la replicación del virus C. Ritonavir es un inhibidor del citocromo CYP3A que aumenta la exposición de su sustrato paritaprevir. Con este régimen de tratamiento se trata el genotipo 4, durante 12 semanas y añadiendo ribavirina.

* Viekirax®/(ombitasvir/paritaprevir/ritonavir/Exviera® (dasabuvir). Ombitasvir es un inhibidor de la proteína NS5A, que es fundamental para la replicación del virus C y paritaprevir es un inhibidor de la proteasa no estructural (NS)3/4A, también fundamental para la replicación del virus C. Ritonavir es un inhibidor del citocromo CYP3A que aumenta la exposición de su sustrato paritaprevir. Dasabuvir es un inhibidor no nucleósido de la polimerasa NS5B. Con este régimen se trata a pacientes de genotipo 1a durante 12 semanas, añadiendo ribavirina y a pacientes de genotipo 1b durante 8-12 semanas si no tienen cirrosis y durante 12 semanas si tienen cirrosis.

*Harvoni®: sofosbuvir (Sovaldi®)/ ledipasvir. Sofosbuvir es un análogo de nucleótido que es el mejor inhibidor de la polimerasa. Actúa inhibiendo selectivamente la proteína NS5B del VHC, con actividad pangenotípica y con una barrera genética a las resistencias elevada. Ledipasvir actúa inhibiendo específicamente la proteína NS5A, que participa en la replicación del genoma viral, en parte a través de interacciones con la ARN polimerasa dependiente del ARN viral (NS5B). Con este fármaco se pueden tratar el genotipo 1 y el genotipo 4. Las personas con genotipo 1a y 1b sin cirrosis pueden recibir el fármaco durante 8-12 semanas y si tienen cirrosis entre 12-24 semanas o 12 semanas con ribavirina. Las personas con genotipo 4 sin cirrosis reciben el fármaco 12 semanas y si tienen cirrosis 12 semanas pero con ribavirina.

*Zepatier® :elbasvir/grazoprevir Elbasvir es un inhibidor de NS5A del VHC, que es esencial para la replicación del ARN del virus y para el ensamblaje de los viriones. Grazoprevir es un inhibidor de la proteasa NS3/4A del VHC que es necesaria para la división proteolítica de la poliproteína codificada del VHC (en formas maduras de las proteínas NS3, NS4A, NS4B, NS5A y NS5B) y es esencial para la replicación del virus. Este fármaco se toma con o sin ribavirina (RBV) para el tratamiento del virus de la hepatitis C (VHC) con infección crónica de los genotipos 1 y 4 en adultos. Para el genotipo 1b la duración del tratamiento es de 12 semanas y para los genotipos 1a y 4 la duración es de 12 semanas o 16 semanas y además ribavirina.

*Epclusa®: sofosbuvir/ velpatasvir. Sofosbuvir es un análogo de nucleótido que es el mejor inhibidor de la polimerasa. Actúa inhibiendo selectivamente la proteína NS5B del VHC, con actividad pangenotípica y con una barrera genética a las resistencias elevada. Velpatasvir es un inhibidor de NS5A. La duración del tratamiento es de 12 semanas para todos los genotipos del VHC. No disponible aún en España.

Es el equipo de hepatología el que decide con criterios clínicos el tratamiento más indicado para cada paciente y su duración según sus características individuales.

Podéis leer clicando en la imagen la GUIDELINES FOR THE SCREENING, CARE AND TREATMENT OF PERSONS WITH CHRONIC HEPATITIS C INFECTION – UPDATED VERSION APRIL 2016. En ella encontraréis todo lo relacionado con la actualización del tratamiento de la hepatitis C.

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Fármacos que aún están por llegar

Los 4 regímenes terapéuticos que describimos a continuación ya han sido sometidos a la aprobación de la Agencia Estadounidense del Medicamento (FDA, en sus siglas en inglés). Se prevé que sean autorizados a finales de este año y puedan ser comercializados en 2018.

Como característica muy importante de todos ellos destacamos que son pangenotípicos, es decir, actúan frente a todos los genotipos del VHC, hecho que sugiere que cuando estén disponibles se podría prescindir de realizar el genotipado del VHC a las personas antes de recibir el tratamiento.

*ABT-493 (gleaprevir) – ABT-530 (pibrentasvir) – Este nuevo fármaco de AbbVie, aún sin nombre comercial, combina los dos principios activos ABT-493 (un inhibidor de la proteasa NS3/4A) y ABT-530 (un inhibidor del complejo de replicación NS5A) , en una sola pastilla. Se toma una vez al día y no necesita ribavirina. El tiempo tratamiento oscila entre las 8 y 12 semanas. Destacar especialmente que es eficaz en el retratamiento de personas que no han respondido a otros regímenes con Antivirales de Acción Directa. En este caso se están estudiando, en personas con cirrosis compensada, regímenes entre 6 y 12 semanas. Los estudios muestran respuesta viral sostenida entre 98% y 100% para el genotipo 1 del VHC y entre 93% y 94% para el genotipo 3. 

*Grazoprevir / ruzasvir / MK-3682 – Nuevo fármaco de MSD, todavía sin nombre comercial, que combina tres principios activos en una única pastilla que debe tomarse una vez al día sin ribavirina y en regímenes de tratamiento entre 4 y 12 semanas. Si se utiliza para retratar a personas que no obtuvieron la respuesta viral sostenida con otros fármacos orales, podría necesitar ribavirina. Los estudios muestran resultados de RVS entre 91% y 100% en el genotipo 1. 

*Ruzasvir / MK-3682 – Nuevo fármaco de MSD, todavía sin nombre comercial, que combina dos principios activos en una única pastilla que debe tomarse una vez al día sin ribavirina y en regímenes de tratamiento entre 4 y 12 semanas. Si se utiliza para retratar a personas que no obtuvieron la respuesta viral sostenida con otros fármacos orales, podría necesitar ribavirina. Los estudios muestran resultados de RVS entre 91% y 100% en el genotipo 1. 

*Sofosbuvir / velpatasvir
(inhibidor del complejo de replicación NS5A)/ voxilaprevir (inhibidor de la proteasa NS3/4A). Nuevo medicamento de Gilead que une tres principios activos en una pastilla para tomar una vez al día en regímenes de tratamiento de 12 semanas sin necesidad de ribavirina. Es eficaz, sin ribavirina, en retratamiento de personas que no respondieron a tratamientos con los medicamentos orales. Los resultados de los estudios muestran respuesta viral sostenida en porcentajes que oscilan entre 98% y 100%.

RECOMENDACIONES IMPORTANTES:

  • Habla con tu hepatólogo para valorar la posibilidad de tratamiento. Ante este escenario actual de disponibilidad de los regímenes sin interferón que presentan altas tasas de eficacia, corta duración del tratamiento y efectos secundarios mínimos, las personas con hepatitis C pacientes quieren ejercer de manera legítima su derecho a la salud.
  • Sigue las recomendaciones de tu hepatólogo y las de su equipo.

Los fármacos ya aprobados y los que se encuentran en fases avanzadas de investigación significan una auténtica revolución terapéutica. Los tratamientos son más tolerables, más eficaces y con menor tiempo de duración. La posibilidad real de hablar de eliminación de la hepatitis C está en marcha y en pocos años tendremos posibilidad de curación de más del 95% de las personas tratadas.

Pero en la palabra tratadas está la clave.

La OMS ha marcado como objetivo global la eliminación de la hepatitis C para 2030, pero dos problemas pueden constituir una barrera infranqueable para que la innovación llegue a los pacientes y se logre eliminar esta epidemia lo antes posible. Por un lado, la inacción en políticas de detección de muchos gobiernos hace que muchos enfermos no tengan el diagnóstico de su hepatitis C y, por tanto, no pueden recibir el tratamiento para eliminar su virus C. Por otro, el alto coste de los nuevos fármacos que vayan llegando puede ser un obstáculo si los sistemas sanitarios y los laboratorios farmacéuticos no son capaces de acordar unos precios que permitan el acceso a esta gran diversidad de tratamientos innovadores de todos los pacientes que padecen hepatitis C. Por tanto, testar y tratar, esa es la clave. Los pacientes deben ser diagnosticados y conocer a su hepatólogo lo antes posible.

Diversos estudios muestran que el diagnóstico precoz y el inicio del tratamiento antiviral es la mejor medida para reducir el impacto de la enfermedad en los pacientes infectados por VHC, incluso en términos de ahorro económico para la administración sanitaria porque evita el deterioro de la salud de los pacientes  y, en consecuencia, los enormes gastos que se generan si hay que tratar las complicaciones, ya que la infección por VHC supone una de las principales causas de cirrosis, hepatocarcinoma y trasplante hepático.

Muchos especialistas dicen que el  gran error que se comete en estos momentos, en general, a nivel mundial es querer ahorrar dinero no testando a los posibles pacientes. Si no se modifica esta política, los costes futuros serán mayores.

El primer paso es normalizar el diagnóstico para poder ofrecer tratamiento a TODAS LAS PERSONAS DIAGNOSTICADAS, tanto actualmente como en los próximos años. Si no se consigue que los pacientes puedan acceder a los nuevos tratamientos, antes de que se encuentren en fases avanzadas de la enfermedad hepática, el impacto de la aprobación de tantos fármacos no sería optimizado y nunca se llegará a revertir la situación de la Hepatitis C a nivel global.

NOTA/Estos contenidos están elaborados por voluntarios de ASSCAT consultando las publicaciones de la OMS , de la AEEH i las siguientes fuentes:

http://www.infohep.org/, http://www.easl.eu/, http://www.gtt-vih.org/, http://www.hepato.com/, http://www.hcvadvocate.org, http://www.hivandhepatitis.com.

Última actualización: 18/03/17