Estrategia terapéutica recomendada en el SNS Español para la HCC (Hepatitis Crónica C)

LA ESTRATEGIA TERAPÉUTICA a día 1 de abril de 2015 RECOMENDADA PARA LA HCC DE APLICACIÓN EN EL SISTEMA NACIONAL DE SALUD está basada en los criterios de eficacia de los fármacos,seguridad y necesidad terapéutica.

Los factores que definen las diferentes opciones terapéuticas son el genotipo y el estadio de fibrosis. Estas propuestas de tratamiento constituyen la línea estratégica 2 del Plan Estratégico para el Abordaje de la Hepatitis C , aprobado en el Pleno del Consejo Interterritorial del SNS que tuvo lugar el 26 de marzo de 2015 y que están vigentes a partir del 1 de abril de 2015.

Las propuestas realizadas se basan en el análisis de las fichas técnicas de los medicamentos, en los diferentes informes de posicionamiento terapéutico publicados por la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios y en la evidencia científica disponible en el momento actual.

GENOTIPO 1, FIBROSIS SIGNIFICATIVA (F2 – F4)

Los pacientes infectados con el genotipo 1 con una fibrosis significativa (F2 – F4) tanto si son naïve como si no han respondido a un tratamiento previo deben ser tratados con una de las pautas de antivirales orales libres de interferón indicadas a continuación. En la mayoría de los regímenes terapéuticos recomendados no existen comparaciones entre las diferentes pautas.

Los regímenes terapéuticos actualmente disponibles son:

– sofosbuvir más simeprevir con / sin RBV.
– sofosbuvir más daclatasvir con / sin RBV.
– sofosbuvir más ledipasvir con / sin RBV.
– paritaprevir/ritonavir, dasabuvir y ombitasvir con / sin RBV.

Pacientes con fracaso al tratamiento con inhibidores de la proteasa de primera generación: Deben recibir un tratamiento con AADs libre de PEG-IFN. Los regímenes terapéuticos actualmente disponibles son:
– sofosbuvir más simeprevir con RBV.
– sofosbuvir más daclatasvir con RBV.
– sofosbuvir más ledipasvir con RBV.
Por el momento no existe información contrastada de resultados con paritaprevir/ritonavir, dasabuvir y ombitasvir.

GENOTIPO 2, FIBROSIS SIGNIFICATIVA (F2 – F4)

Los pacientes infectados con el genotipo 2 con una fibrosis significativa (F2 – F4) naïve o que no han respondido a un tratamiento previo, pueden ser tratados con las pautas que se indican a continuación. Los regímenes terapéuticos disponibles (con una eficacia superior al 90%) son:
– sofosbuvir y RBV.
– sofosbuvir más PEG-IFN más RBV, si se tolera PEG-IFN o en pacientes cirróticos que no han respondido con anterioridad.

GENOTIPO 3, FIBROSIS SIGNIFICATIVA (F2 – F4)

Los pacientes infectados con el genotipo 3 con una fibrosis significativa (F2 – F4) naïve o que no han respondido a un tratamiento previo, pueden ser tratados con las pautas que se indican a continuación. En el caso de pacientes infectados por genotipo 3 cirróticos, los regímenes terapéuticos actuales, son claramente subóptimos, con tasas de respuesta viral sostenida (RVS) que oscilan entre el 58 y el 69%. Los regímenes terapéuticos disponibles en este momento son:

– sofosbuvir más daclatasvir con / sin RBV.
– sofosbuvir más ledipasvir con /sin RBV.
-sofosbuvir más RBV y PEG-IFN, en pacientes susceptibles de ser tratados con PEG-IFN y en pacientes cirróticos que no han respondido con anterioridad.
Únicamente para pacientes con fibrosis F2 – F3, pues son combinaciones subóptimas para pacientes con cirrosis:
– sofosbuvir más daclatasvir.
– sofosbuvir más RBV.

GENOTIPO 4, FIBROSIS SIGNIFICATIVA (F2 – F4)

Los pacientes infectados con el genotipo 4 con una fibrosis significativa (F2 – F4) naïve o que no han respondido a un tratamiento previo, pueden ser tratados con las pautas que se indican a continuación. En el caso del genotipo 4, todos los regímenes señalados tienen una eficacia superior al 90%. Los regímenes terapéuticos disponibles son:

-Naïve y recaídas:
– sofosbuvir más ledipasvir
– paritaprevir/ritonavir más ombitasvir más RBV en no cirróticos.
– sofosbuvir más RBV.
– sofosbuvir más simeprevir. No existen resultados de esta combinación, pero se esperan similares a los observados en genotipo 1.
– No respondedores:
– sofosbuvir más simeprevir con / sin RBV.
– sofosbuvir más ledipasvir con / sin RBV.
– paritaprevir/ritonavir más ombitasvir más RBV en no cirróticos
– sofosbuvir más RBV.

PACIENTES INFECTADOS POR EL VHC GENOTIPO 5 Y 6

Los genotipos 5 y 6 tienen una prevalencia muy baja en España y su tratamiento será individualizado caso a caso. Se han tratado de forma similar al genotipo 1, esto es, con PEG-IFN y RBV durante 24 semanas, con tasas de RVS ligeramente superiores a éste.
En estos momentos, la única alternativa a la biterapia con PEG-IFN y RBV disponible sería Sofosbuvir más PEG-IFN y RBV durante 12 semanas, basándose en los datos de 7 pacientes (1 paciente con genotipo 5 y 6 pacientes con genotipo 6) donde todos alcanzan RVS (estudio Neutrino).

POBLACIONES ESPECIALES:

TRATAMIENTO DE LOS PACIENTES CON CIRROSIS HEPÁTICA ASOCIADA A VIRUS C Y CON REQUERIMIENTOS DE TRASPLANTE HEPÁTICO

Se recomienda el tratamiento antiviral de todos los pacientes en lista de trasplante hepático (TH) con el objetivo de prevenir la reinfección del injerto. No se ha establecido la duración óptima de la terapia, pero el riesgo de reinfección se minimiza si se consigue que el paciente se trasplante después de un periodo libre de virus de, al menos, 30 días. Además, es posible una mejoría de la función hepática que evite o retrase la necesidad de trasplante . Las terapias con PEGIFN están contraindicadas en pacientes con cirrosis avanzada, por el elevado riesgo de complicaciones graves y potencialmente mortales. Las combinaciones libres de PEG-IFN incluyen:
– sofosbuvir más simeprevir con / sin RBV.
– sofosbuvir más daclatasvir con / sin RBV.
– sofosbuvir más ledipasvir con / sin RBV.
– paritaprevir/ritonavir, dasabuvir y ombitasvir con RBV.

TRATAMIENTO DE LOS PACIENTES TRASPLANTADOS CON RECIDIVA DE LA INFECCIÓN POR VHC

El tratamiento de la hepatitis C post-trasplante está indicado en todos los pacientes; éste debe efectuarse con terapias libres de PEG-IFN. Es difícil establecer la prioridad de un régimen terapéutico sobre otro debido a la escasez de los datos actualmente disponibles, aunque la mayoría de las combinaciones ensayadas han demostrado eficacias por encima del 85% en pacientes con una enfermedad compensada, con excelente tolerancia. Del mismo modo, no se ha establecido con certeza la necesidad de RBV o la duración del régimen antiviral, aunque se tiende a añadir RBV en pacientes con una enfermedad avanzada.

Los pacientes con cirrosis descompensada (Child-Pugh 6 -12 y/o MELD <20) son candidatos a recibir tratamiento antiviral. En estos pacientes, además de la RVS, es de extrema importancia valorar la mejoría de la función hepática. De hecho, en situaciones críticas (cirrosis descompensada y hepatitis colestásica fibrosante), las consecuencias deletéreas de la insuficiencia hepatocelular pueden prevalecer sobre el control de la infección viral (5). El grado de evidencia, tanto en términos de seguridad como en términos de eficacia es muy bajo en pacientes Child-Pugh C>12. Los regímenes terapéuticos disponibles son:
– Pacientes genotipo 1:

o sofosbuvir más simeprevir con /sin RBV.
o sofosbuvir más daclatasvir con /sin RBV.
o sofosbuvir más ledipasvir con /sin RBV.
o paritaprevir/ritonavir, dasabuvir y ombitasvir más RBV.

– Pacientes genotipo 2:

o sofosbuvir más RBV.

– Pacientes genotipo 3:

o sofosbuvir más ledipasvir con /sin RBV.
o sofosbuvir más daclatasvir con /sin RBV.

– Pacientes genotipo 4:

o sofosbuvir más simeprevir con /sin RBV.
o sofosbuvir más ledipasvir más RBV.
o paritaprevir/ritonavir y ombitasvir más RBV.
o sofosbuvir más daclatasvir con /sin RBV.

TRATAMIENTO DE LOS  PACIENTES COINFECTADOS POR VIH / VHC

En pacientes coinfectados por VIH y VHC, la enfermedad hepática progresa más rápidamente y tienen un riesgo mayor de evolución a cirrosis, de descompensación y de muerte de causa hepática que los pacientes monoinfectados por VHC.
Además, la coinfección por VHC puede favorecer la progresión de la infección por VIH.
El tratamiento debe ser idéntico al de los pacientes monoinfectados por el VHC. Se debe prestar especial atención al potencial riesgo de interacciones.

Actualizado el 19 de abril de 2015

Última actualización: 19/04/15