Protocolos y recomendaciones para el tratamiento de la hepatitis B

El objetivo de la terapia para la hepatitis B crónica es mejorar la calidad de vida y supervivencia mediante la prevención de la progresión de la enfermedad a cirrosis, cirrosis descompensada, enfermedad hepática terminal, hepatocarcinoma y fallecimiento.

Este objetivo se puede lograr si la replicación del VHB se puede suprimir de manera sostenida. La reducción de la actividad histológica implica una disminución del riesgo de cirrosis i cáncer hepático, particularmente en personas que no tienen cirrosis.

Sin embargo, la infección crónica por VHB no puede ser completamente erradicada del organismo de una persona infectada debido a la persistencia de ADN circular cerrado covalentemente (cccDNA) en el núcleo de los hepatocitos infectados, lo cual puede explicar la reactivación del VHB.

Para tener información actualizada sobre el manejo clínico de la hepatitis B crónica os recomendamos leer las recomendaciones de práctica clínica para el manejo de la infección crónica por virus B de la Asociación Europea para el Estudio del Hígado (EASL), que fueron presentadas en la Conferencia Internacional del Hígado celebrada en abril de 2017 ( en inglés).

Estas directrices actualizadas explican los avances más importantes en cuanto al diagnóstico y al tratamiento de la hepatitis B, reflejan un mayor conocimiento sobre la historia natural de la infección y en ellas se reconoce que durante la fase “inmunotolerante” (la primera fase de la infección crónica por este virus), los enfermos pueden experimentar un progreso de su enfermedad hepática y correr riesgo de desarrollar cáncer de hígado.

Se muestra también una nomenclatura nueva para referirse a las diferentes fases de la infección crónica por el VHB según los marcadores serológicos:

Fase 1.- infección por VHB crónica HBeAg positiva. Se caracteriza por la presencia del antígeno “e” del VHB, junto con un nivel elevado de ADN del VHB, un nivel normal de ALT y un nivel mínimo o nulo de fibrosis.

Fase 2.- hepatitis B crónica HBeAg positiva. Se caracteriza por una elevada carga viral del VHB, unos niveles elevados de ALT, un nivel de moderado a grave de necroinflamación hepática y fibrosis progresiva.

Fase 3.- infección por VHB crónica HBeAg negativa( anteriormente denominada de portador inactivo ).

Fase 4.- hepatitis B crónica HBeAg negativa.

Fase 5.- fase HBsAg negativa ( hasta ahora llamada fase oculta). Su principal característica es que el antígeno de superficie del VHB está indetectable.

El principal objetivo del tratamiento es conseguir unos niveles indetectables de ADN del VHB, empleando fármacos de la familia de los análogos de nucleósido/nucleótido. La pérdida del HBeAg y la  seroconversión pueden reflejar la existencia de un control inmunitario parcial y la pérdida del HBsAg constituye el criterio de medición óptimo, considerado a menudo como la cura funcional, pero ambos fenómenos se dan en raras ocasiones con las terapias disponibles en la actualidad.

Las directrices recomiendan que tomen tratamiento las personas con un nivel de ADN del VHB por encima de 2.000 UI/mL, niveles elevados de ALT y, al menos, un nivel moderado de fibrosis hepática. Los pacientes con cirrosis deben empezar el tratamiento con independencia de su carga viral o de los niveles de ALT. Quienes tienen  niveles de ADN del VHB por encima de 200.000 UI/mL y niveles elevados de ALT deberían empezar el tratamiento con independencia de su grado de fibrosis.

Las directrices establecen que el tratamiento de elección consista en un fármaco potente de la familia de los análogos de nucleósido/nucleótido que presenten una elevada barrera a la resistencia : Entecavir  (Baraclude®), tenofovir disoproxil fumarato (TDF, Viread®) y tenofovir alafenamida (TAF, Vemlidy®).

La llegada de  TAF ha supuesto un avance  para las personas que están en riesgo de padecer problemas de huesos o de riñón ya que  presenta un mejor perfil de seguridad que TDF en cuanto a los efectos secundarios óseos o renales.

Tres fármacos  han quedado fuera de la lista de opciones recomendadas debido a su menor eficacia y a que tienen una menor barrera al desarrollo de resistencias: lamivudina (Epivir®), adefovir (HepSera®) and telbivudina (Sebivo® o Tyzeka®). Esta nueva actualización de las directrices no recomienda, en general, el uso de interferón pegilado simultáneamente con los fármacos análogos de nucleósido/nucleótido.

La interrupción del tratamiento podría hacerse tras dar negativo en el antígeno de superficie (HBsAg), pero es un resultado que no es habitual. En el caso de las personas sin cirrosis que han alcanzado la seroconversión HBeAg y la de aquellas que mantienen una carga viral de ADN del VHB indetectable durante un tiempo prolongado, la decisión de interrumpir el tratamiento queda a la discreción de los profesionales médicos.

Las personas  coinfectadas por el VIH y hepatitis B han de tomar una terapia antirretroviral que incluya tenofovir TDF o tenofovir TAF, fármacos que presentan actividad frente a los virus que provocan ambas infecciones. Las personas coinfectadas por el VHB y el virus de la hepatitis delta (VHD), la opción de tratamiento recomendada es el uso de interferón pegilado durante como mínimo 48 semanas.

En el caso de las personas coinfectadas por el virus B y el virus C, el tratamiento de la hepatitis C empleando combinaciones de antivirales de acción directa (DAA) puede producir una reactivación de la infección por el VHB. Por este motivo, en el caso de los pacientes HBsAg positivos se debería valorar la posibilidad de utilizar una profilaxis concurrente con análogos de nucleósido/nucleótido cuando se inicia el tratamiento con DAA. Por su parte, las personas HBsAg negativas deberían ser monitorizadas y comprobar si se ha producido una reactivación de la infección por VHB si sus niveles de ALT aumentan.

La reactivación de la hepatitis B también puede producirse si el paciente tiene que tomar quimioterapia o algún tipo de terapia inmunosupresora. Las directrices recomiendan que tanto las personas HBsAg positivas como las HBsAg negativas en situación de riesgo que vayan a tomar esos tratamientos también deberían tomar tenofovir TDF, tenofovir TAF o entecavir de forma preventiva.

Las directrices muestran también las posibles terapias futuras frente al VHB y el VHD. Los análogos de nucleósido y nucleótido son capaces de controlar la replicación del VHB de forma prolongada, pero en raras ocasiones se consigue su erradicación del organismo. Por ese motivo se están estudiando diversas estrategias terapéuticas que permitan alcanzar el aclaramiento del HBsAg o una cura funcional que permita interrumpir el tratamiento sin que se produzca un rebrote del virus. Los enfoques más prometedores en este momento se centran en el uso de antivirales de acción directa contra el VHB ( inhibidores de la entrada o inhibidores del ensamblaje de la cápside viral) así como  terapias que potencien la respuesta inmunitaria.

Cualquier duda que os surja podéis llamarnos o escribirnos.

 

Última actualización: 10/05/17