Transmisión del virus de la hepatitis B (VHB)

El virus B de la hepatitis (VBH) se transmite a través del contacto con la sangre u otros fluidos corporales de una persona infectada. La información de cómo evitar  riesgos es crucial para prevenir la transmisión.

Las vías de transmisión del VHB pueden ser:

– Sexual
– Percutánea (uso de drogas intravenosas)
– Perinatal
– Horizontal
– Transfusión
– Nosocomial (incluyendo lesiones por pinchazo de aguja)
– Trasplante de órganos

Existe una variación considerable en el predominio de los modos de transmisión en diferentes áreas geográficas:

En zonas de baja prevalencia, como Europa occidental, las rutas de transmisión son sobre todo las relaciones sexuales sin protección y el consumo de drogas por vía intravenosa.

En zonas de alta prevalencia, como el África subsahariana, la infección perinatal es el modo predominante de transmisión.En cambio la transmisión horizontal, sobre todo en la primera infancia, es considerada como la principal vía de transmisión en áreas de prevalencia intermedia.

Transmisión sexual

En áreas de baja prevalencia de transmisión sexual es la principal vía de transmisión. Aproximadamente el 40% de las nuevas infecciones por el VHB en los Estados Unidos se considera que se transmiten a través de relaciones heterosexuales, y el 25% ocurre en hombres que tienen sexo con hombres (HSH). Las medidas para prevenir la transmisión del VHB son la vacunación y el sexo seguro, es decir, el uso de condones. Sin embargo, hay un debate en curso sobre lo que se debe aconsejar a los pacientes con viremia baja .

Transmisión percutánea (uso de drogas intravenosas)

La transmisión percutánea parece ser un modo eficaz de la transmisión del VHB. La vía más importante es el hecho de compartir jeringas y agujas por parte de los consumidores de drogas intravenosas. En áreas de baja prevalencia, como Europa y los Estados Unidos alrededor del 15% de las nuevas infecciones por VHB son diagnosticadas en los usuarios de drogas inyectables (UDIs).El riesgo de transmisión del virus aumenta con el número de años de consumo de drogas, la frecuencia de inyección, y el intercambio de equipo de preparación de drogas.

Otras situaciones con posible inoculación percutánea del VHB son compartir maquinillas de afeitar o cepillos de dientes, aunque el número exacto de infecciones por esa vía no se conoce. Además, ciertas prácticas como la acupuntura, tatuajes y perforaciones en el cuerpo se han asociado con la transmisión de la hepatitis B. La educación en la salud pública y el uso de agujas o equipos desechables son métodos importantes de prevención.

Transmisión perinatal

La transmisión de una madre HBeAg-positiva a su bebé puede ocurrir en el útero, en el momento del nacimiento, o después del nacimiento. La tasa de infección puede llegar al 90%. Sin embargo, la vacunación neonatal es altamente eficaz (95%). Su eficacia indica que la mayoría de las infecciones se producen durante o poco antes del nacimiento. Por otro lado, la cesárea parece no ser tan protectora como lo es en otras enfermedades de transmisión vertical como el VIH.

El riesgo de transmisión de madre a hijo se relaciona con la tasa de replicación del VHB en la madre. Parece haber una correlación directa entre los niveles de ADN del VHB materno y la probabilidad de transmisión. En madres con alta replicación del VHB, el riesgo de transmisión puede ser de hasta 85 o 90%, y disminuye de manera directamente proporcional a los niveles de ADN del VHB inferiores. En algunos estudios, casi no ha habido transmisión perinatal si la madre no tiene en curso una replicación significativa (<105 log copias / ml ).

Es posible reducir el riesgo de la transmisión perinatal de varias maneras. El primer paso es la identificación de las personas en situación de riesgo. La prueba para el HBsAg se debe realizar en todas las mujeres en la primera visita prenatal y repetirla más tarde durante el embarazo si se considera apropiado. Los recién nacidos de madres con VHB positivo pueden ser protegidos eficazmente por la inmunización pasiva-activa ( tasa de protección >90%). La inmunoglobulina Hepatitis B para la inmunización pasiva se debe administrar tan pronto como sea posible (dentro de las 12 horas), pero se puede dar hasta siete días después del nacimiento si se detecta después la seropositividad de la madre. La inmunización activa sigue un régimen estándar y se administra en tres fases de tiempo y con la misma dosis (10 g en el día 0, al mes, y a los 6 meses ).

El tratamiento anti-VHB de la madre con análogos de nucleósidos puede ser considerado, especialmente en las madres con altos niveles de ADN del VHB, es decir, el ADN del VHB> 106 copias / ml o 2 x 105 UI / ml. En un estudio aleatorizado, prospectivo, controlado con placebo, el tratamiento de la madre con telbivudina dió como resultado la prevención de casi todos los casos de transmisión vertical en comparación con una tasa de transmisión vertical de alrededor de 10% en el grupo que recibió sólo la inmunización activa y pasiva. Telbivudina o tenofovir parecen ser el tratamiento de elección. Adefovir y entecavir no se recomiendan durante el embarazo. Como se mencionó anteriormente, la cesárea no debe realizarse de forma rutinaria, salvo en los casos de alta carga viral. Si el niño/a  está vacunado/a puede ser amamantado/a.

Transmisión horizontal

Los niños pueden adquirir la infección por el VHB por transmisión horizontal a través de pequeños cortes en la piel o en las membranas mucosas o por estrecho contacto físico con otros niños.

Además, el VHB puede sobrevivir fuera del cuerpo humano durante un período prolongado; como resultado, la transmisión a través de artículos de uso doméstico contaminados, tales como cepillos de dientes, maquinillas de afeitar e incluso juguetes puede ser posible. Aunque el ADN del VHB se ha detectado en varias secreciones corporales de portadores de hepatitis B, no hay evidencia firme de la transmisión del VHB a través de fluidos corporales distintos de la sangre.

Transmisión por transfusión de sangre

Los donantes de sangre se examinan rutinariamente para detectar antígeno de superficie de hepatitis B (HBsAg). Por lo tanto la incidencia de transfusiones relacionadas con la hepatitis B se ha reducido significativamente. El riesgo de adquirir la hepatitis B post-transfusión depende de factores como la prevalencia y las estrategias de screening de los donantes. En las zonas de baja prevalencia se estima que el riesgo está entre uno a cuatro por millón de bolsas de sangre transfundida. En zonas de alta prevalencia es mucho mayor (alrededor de 1 de cada 20.000).

Existen diferentes estrategias para la selección de donantes. La mayoría de los países utilizan el HBsAg para la selección de los donantes. Otros, como los Estados Unidos, utilizan tanto el HBsAg y el anti-HBc. El screening de rutina del anti-HBc es controvertido, ya que la especificidad es baja y los pacientes con la hepatitis curada tienen que ser excluidos. La selección de muestras de sangre combinadas o incluso muestras individuales se puede mejorar aún más mediante técnicas de amplificación de ácidos nucleicos. Sin embargo, este es un tema de debate continuo debido a la reducción de riesgo relativamente bajo y los costes asociados.

Transmisión nocosomial

La infección nosocomial puede ocurrir de paciente a paciente, de paciente a trabajador de la salud y viceversa.

En general, la infección nosocomial de la hepatitis B puede y debe evitarse. A pesar de las estrategias de prevención, se dan casos documentados de infecciones nosocomiales. Sin embargo, el riesgo exacto de la infección nosocomial es desconocida. El número de pacientes infectados reportados en la literatura es probable que sea una subestimación de las cifras reales ya que muchos pacientes infectados pueden ser asintomáticos y sólo una fracción de los pacientes expuestos es requerida para hacerles la prueba.

Estrategias para prevenir la transmisión nosocomial de la hepatitis B son:

– El uso de agujas y equipo desechable.
– Esterilización de instrumentos quirúrgicos.
– Medidas de control de infecciones.
– La vacunación de los trabajadores sanitarios.

Debido a la implementación de la vacunación sistemática de los trabajadores sanitarios, la incidencia de la infección por VHB entre ellos es menor que en la población general. Por lo tanto, la transmisión de trabajadores de la salud a los pacientes es un evento raro, mientras que el riesgo de transmisión a partir de un paciente con HBV positivo a un sanitario parece ser más alto.

Los trabajadores sanitarios positivos para la hepatitis B no tienen generalmente prohibido trabajar. Sin embargo, debe ser evaluada cada situación individual con el fin de decidir sobre las medidas necesarias. Tradicionalmente, se considera que los trabajadores de la salud HBeAg-negativos no son infecciosos, mientras que los trabajadores de salud HBeAg-positivos deben usar guantes dobles y no realizar ciertas actividades, que se definen de manera individual.Sin embargo, se han dado casos de transmisión de la hepatitis B a partir de cirujanos HBsAg positivos o HBeAg-negativos a los pacientes.

Trasplante de órganos

La transmisión de la infección por VHB se ha informado después de un trasplante de órganos extrahepáticos procedentes de donantes HBsAg-positivos (por ejemplo, riñón, córnea). Por lo tanto, los donantes de órganos son cribados rutinariamente para detectar HBsAg. El papel de los anti-HBc es controvertido por hacerse en el cribado de donantes de sangre. Las razones son la posibilidad de resultados falsos positivos, el potencial de pérdida de hasta el 5% de los donantes, incluso en zonas endémicas bajas, y la incertidumbre sobre la infectividad de los órganos, especialmente órganos extrahepáticos, de los donantes a los que se les han aislado anti-HBc. Hay un aumento del riesgo de infección por VHB para el receptor si los órganos de estos donantes se trasplantan, en comparación con los de los donantes anti-HBc-negativo.

La profilaxis post-exposición

En caso de exposición al VHB en cualquiera de las circunstancias mencionadas anteriormente, se recomienda la profilaxis post-exposición para todas las personas no vacunadas. Se recomienda una inmunización pasiva-activa. La primera dosis de  inmunización activa se debe administrar tan pronto como sea posible;generalmente se considera 12 horas después de la exposición como el plazo máximo para que la profilaxis postexposición sea efectiva. Se debe administrar al mismo tiempo una dosis de inmunoglobulina VHB (HBIG) si se sabe que la fuente es positiva para el HBsAg. Las otras dos dosis de la vacuna deben ser administradas de acuerdo con las pautas habituales.

Las personas vacunadas que tienen documentado que respondieron a la vacuna anti-VHB no necesitan profilaxis posterior a la exposición. Las personas que no han tenido pruebas post-vacunación deben hacerse la prueba de anti-HBs tan pronto como sea posible. Si esto no es posible, o el anti-HBs es insuficiente (<100 UI / l), se requiere un segundo proceso de  vacunación.Las personas que estén documentados como no respondedores requerirán dos dosis de HBIG suministradas con un mes de diferencia.

 

 

Última actualización: 29/01/16