Diagnóstico de la hepatitis B: Cómo saber si se padece la enfermedad. Pruebas de hepatitis B. Cribado.

DIAGNÓSTICO CLÍNICO DEL VHB

Malestar, astenia, fatiga, fiebre, dolores musculares y articulares, nauseas, vómitos, orinas colúricas e ictericia acompañados de alteraciones importantes del perfil bioquímico hepático son los síntomas más frecuentes y relevantes del cuadro agudo sintomático.

En la forma crónica, los síntomas son leves e intermitentes variando entre pequeñas dispepsias e intolerancias alimenticias concretas a cuadros de cansancio y astenia más o menos prolongados. El perfil bioquímico presenta alteraciones moderadas de las transaminasas que hacen sospechar ar la presencia de la infección viral.

Existen infecciones que, por producir síntomas muy atípicos y poco relevantes, no son diagnosticadas como tales, la mayoría de ellas evolucionan de forma espontánea a la curación dejando protección permanente, otras cronifican y evolucionan con síntomas poco específicos y elevaciones moderadas y oscilantes de las transaminasas, cuya objetivación casual orientará a su diagnóstico.

La forma fulminante cursa con fallo multisistémico, por anulación de la función hepática con una rápida caída de los factores de coagulación y alteraciones bioquímicas muy llamativas.

La coinfección con otros virus puede dar lugar a modificaciones de los síntomas y del perfil bioquímico , especialmente en la coinfección con el VHD que supone un factor de  riesgo añadido en la evolución de las personas que tienen ambos virus.

DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO

En el laboratorio se deben considerar 2 tipos de pruebas:

  • Los marcadores serológicos.
  • Las pruebas moleculares para la detección del ácido nucleico (NAT).

En cuanto a los marcadores serológicos hemos de distinguir los siguientes:

Antígeno de superficie: HBsAg

El HBsAg, antígeno de superficie o antígeno Australia, se sintetiza en el citoplasma del hepatocito. Es una partícula formada pormás de 100 copias de moléculas proteicas con una compleja estructura tridimensional. Este antígeno se encuentra en el citoplasma unido a las membranas del retículo endoplasmático desde donde, libre y en gran cantidad, se excreta al torrente sanguíneo con formas de agregados esféricos o filamentosos. Estas formas excretadas de antígeno, aunque son marcadoras de infectividad, no son infecciosas al carecer de ADN. En las fases agudas, la viremia también es muy alta pudiéndose alcanzar concentraciones de 106 a 109 viriones/mL. La concentración de este antígeno en la sangre puede oscilar entre 50 y 300 mg/mL aunque en algunos casos el HBsAg puede alcanzar concentraciones de hasta 1 mg/mL. 

El HBsAg es un marcador muy precoz, puede ser detectable tanto en el periodo de incubación como en la fase aguda y estadío crónico. En caso de evolución favorable, desaparecerá a los 3 ó 6 meses de la enfermedad. Si durante el transcurso del primer mes la concentración se mantiene o no existe una disminución significativa de su título se debe pensar en una posible evolución a la cronicidad. Por ello si este marcador da positivo después del sexto mes de la enfermedad, define la situación clínica de hepatitis crónica.

La calidad de una prueba para la determinación de HBsAg viene dada, entre otros factores, por poder detectar al menos, 0,25 ng/mL de esta proteína ya sea en su conformación salvaje o en la de variantes surgidas por mutación o seleccionadas por la vacuna.

Aunque los ensayos de detección del HBsAg más utilizados son los cualitativos, en la actualidad existen ensayos que demuestran la utilidad de la cuantificación del HbsAg. Numerosos estudios de cuantificación del HBsAg realizados estos últimos años y relacionados con la historia natural, patofisiología y respuesta al tratamiento de la hepatitis crónica B han demostrado básicamente la utilidad de la cuantificación de los
niveles del HbsAg, que se fundamenta en su relación con la respuesta inmune, con los niveles del ADNccc y con la carga viral del VHB. Así, la determinación cuantitativa del HBsAg puede ser útil en la predicción de la respuesta al tratamiento con interferón, en la monitorización de la progresión de la enfermedad y en la identificación de los verdaderos portadores inactivos de la infección.

Los resultados de las pruebas serológicas comerciales pueden confirmarse mediante técnicas de neutralización (se consideran positivas las inhibiciones superiores al 50%) o mediante otra prueba que utilice diferentes moléculas de captura. En muchas ocasiones, con las pruebas habituales, no es posible establecer la razón de esta reactividad que, en la mayoría de los casos, es inespecífica al no aparecer con el paso del tiempo otros marcadores serológicos (por ejemplo, HBeAg o anti-HBe) ni presencia de ADN en suero. Ante una prueba de neutralización positiva el paciente deberá ser monitorizado mediante serología y pruebas NAT y los resultados serán interpretados en el contexto clínico del paciente.

Anticuerpos anti-HBs

El HBsAg provoca la aparición de anticuerpos neutralizantes.Los anticuerpos están dirigidos frente a varios lugares antigénicos del HBsAg y todos ellos se denominan genéricamente anti-HBs. Algunos anticuerpos son únicos para determinadas cepas del virus, pero en todos los pacientes y personas vacunadas, el anticuerpo predominante es el anti-HBs/a dirigido frente al determinante común “a”. No hay diferencia en la virulencia de las diferentes cepas de VHB pero cada una induce anticuerpos para su propio antígeno de subtipo. Estos anticuerpos también se detectan, con diferente sensibilidad, mediante las pruebas serológicas comerciales. Los anticuerpos subtipo específicos, probablemente solo producen protección contra la cepa a la que van dirigidos.

El anti-HBs es el último marcador en aparecer. Su seroconversión sucede poco después de la desaparición del HBsAg, a los 2 o tres meses de la infección en los cursos agudos autolimitados. La presencia de este marcador indica inmunidad de larga duración frente a la reinfección. En las personas vacunadas es el único marcador de VHB presente y se considera que un individuo está protegido si la concentración de este anticuerpo supera las 10-20 mUI/mL.

En las personas vacunadas, la respuesta no es tan intensa como la que ocurre tras la infección y los anticuerpos inducidos mediante la vacuna disminuyen a mayor velocidad hasta su posible total desaparición. Un cierto número de respondedores, pasados unos años y en relación con el titulo alcanzado tras la vacunación, pueden colocarse por debajo del nivel detectable de anticuerpos. Estos pacientes permanecen protegidos frente a la reinfección, no obstante algunos autores consideran aconsejable revacunar a estos pacientes especialmente si pertenecen a colectivos con riesgo de infección. No se conoce con certeza cuál es el nivel mínimo de anticuerpos que protege de la infección pero se piensa que incluso los individuos vacunados no respondedores permanecen protegidos de la infección y que se mantendría una memoria inmunológica que elevaría títulos de anticuerpos ante cualquier estímulo antigénico.

Última actualización: 16/09/15