Fibrosis y cirrosis hepáticas

La fibrosis es un componente esencial de las enfermedades hepáticas crónicas que a largo plazo producen complicaciones como la cirrosis.

Las enfermedades crónicas del hígado, cualquiera que fuera su causa (infección crónica por virus B, virus C, consumo abusivo de alcohol, trastornos del metabolismo como hemocromatosis, déficit congénito de alfa-1-antitripsina, autoinmunidad, drogas,etc.) que cursan con un proceso inflamatorio durante cierto tiempo, producen una acumulación progresiva de fibras de colágeno en el parénquima hepático llamada fibrosis, cuyo estadio final es la cirrosis hepática.

Focos de necrosis en la hepatitis crónica en el parénquima hepático. Fase incial del proceso  inlamatorio que dará origen a la fibrosis

Focos de necrosis en la hepatitis C crónica en el parénquima hepático. Fase incial del proceso inlamatorio que dará origen a la fibrosis

La progresión de la fibrosis hepática altera la normal arquitectura del hígado, lo que trae aparejado trastornos en su circulación con aumento de la presión portal, que es la presión de la sangre en el territorio portal (venas abdominales). Cuando este aumento es importante lleva a la aparición de varices esofágicas, retención de agua, con edemas en miembros inferiores y ascitis (acumulación de líquido en el abdomen).

La fibrosis hepática es la acumulación de cicatrices fibrosas y duras en el hígado.Para llegar a la fibrosis hpática hacen falta una sucesión de eventos que empiezan con el proceso inflamatorio de la célula hepàtica , por cualquier causa de las citadas.Este proceso inflamatorio hace que los hepatocitos (células funcionales del hígado) sufran daños  o mueran ; entonces se activa el sistema inmunológico haciendo que el proceso de reparación entre en escena. La lesión o muerte (necrosis) de los hepatocitos estimula la liberación de citocinas, factores de crecimiento y otras sustancias químicas por parte de las células inmunitarias.

Estos mensajeros químicos “activan” el funcionamiento de un tipo de células ubicado en los sinusoides (vasos intrahepáticos donde circula la sangre) llamadas hepatocitos estrellados, unas células de apoyo situadas en el hígado, que junto con otros tipos celulares, cominezan a producir colágeno , glucoproteínas (tales como la fibronectina), proteoglucanos ,etc. Todas estas sustancias tienden a reparar , como si de una cicatrización se tratara, los sectores dañados por la muerte de las células hepáticas afectadas.

Proceso Inflamatorio portal con ruptura de la membrana limit. ante del espacio. Fibrosis incipiente. Infiltración grasa en el parénquima hepàtico.

Proceso inflamatorio portal con ruptura de la membrana limitante del espacio. Fibrosis incipiente. Infiltración grasa en el parénquima hepàtico.

Todos estos elementos se depositan en el hígado, provocando la acumulación de matriz extracelular (tejido conjuntivo no funcional). Al mismo tiempo, se altera el proceso de descomposición o degradación del colágeno. En un tejido sano, existe equilibrio entre la síntesis (fibrogénesis) y la degradación (fibrólisis) del tejido matricial. La fibrosis aparece cuando se altera ese equilibrio, es decir, cuando el tejido se acumula a un ritmo más rápido del que puede ser degradado y eliminado por el hígado.

Con el transcurso del tiempo y la continuidad del fenómeno inflamatorio, se irá produciendo la acumulación del material colágeno en el interior del hígado, lo que constituirá la fibrosis. En algunas enfermedades este fenómeno es muy lento y se requieren muchos años para llegar al estadio final de cirrosis.

La fibrosis hepática no se desarrolla a la misma velocidad en todos los pacientes y de hecho en algunas personas con hepatitis C ó B,permanece estable. Hay varios factores que influyen en la progresión de la fibrosis: el proceso avanza con más rapidez en los hombres que en las mujeres, y también en personas de más edad, especialmente a partir de los 50 años. La progresión no parece lineal, es decir, parece que se acelera en las etapas más avanzadas de la enfermedad.

Coloración especial (tricrómico de Masson) que permite  apreciar la existencia de fibrosis establecida en una hepatitis crónica

Coloración especial (tricrómico de Masson) que permite apreciar la existencia de fibrosis establecida en una hepatitis C crónica

Además, se ha demostrado que la depresión del sistema inmunitario – por ejemplo, debido a la coinfección con el VIH o al consumo de fármacos inmunosupresores tras un trasplante de hígado – también agudiza la fibrosis. El abuso del alcohol está claramente  asociado a un empeoramiento de la fibrosis y la cirrosis. Por último, los estudios indican que la esteatosis (hígado graso) y la resistència a la insulina están vinculadas a una progresión más rápida y un grado más avanzado de fibrosis. En contraste, la carga viral del VHC no parece ejercer un gran efecto en el avance de la fibrosis.

En las primeras etapas, el hígado funciona relativamente bien  y pocas personas experimentan síntomas. Pero a medida que  continúa la inflamación y se extienden las lesiones, empieza a  acumularse tejido cicatrizado que se conecta con las cicatrices existentes, lo cual termina alterando las funciones metabólicas del hígado. Si la enfermedad avanza, termina desembocando en cirrosis, en la que el hígado está repleto de cicatrices que restringen el flujo de sangre e impiden el funcionamiento correcto del hígado.

Conocer el grado de fibrosis hepática es muy importante ya que sirve para establecer el pronóstico de una enfermedad hepática, la urgencia de tratamiento antiviral,etc.

La fibrogénesis hepática es un proceso dinámico con capacidad de remodelarse una vez curado el proceso que la originó. Existen diversos informes clínicos que documentan la regresión de la fibrosis o de la cirrosis en todo el espectro de las enfermedades crónicas del hígado.En particular, los pacientes con hepatitis B y con hepatitis C con tratamiento antiviral en ensayos clínicos mostraron mejoría histológica de la fibrosis, además de los resultados virológicos y bioquímicos tradicionales. Los estudios han demostrado que es más fácil estabilizar e invertir la fibrosis cuando los pacientes tratados logran una respuesta virológica sostenida en la hepatitis C (RVS, o carga viral del VHC indetectable seis meses después de finalizar la terapia), pero también se ha observado regresión de la fibrosis hepàtica en pacientes sin respuesta virológica (personas recidivantes, respondedores parciales o incluso en los respondedores nulos), lo cual podría ser el resultado de las propiedades antifibrogénicas y profibróticas de los tratamientos.

 Para determinar la existencia y el grado de fibrosis existen varios procedimientos:

  • Los denominados marcadores de daño hepático.

Se utilizan en el inicio del fenómeno y durante su transcurso,(enzimas como las transaminasas –GOT/GPT o ASAT/ALAT- GGT; LDH), y otros llamados biomarcadores de inflamación (como haptoglobina, PCR, quimocinas).
Posteriormente, cuando ya se va estableciendo la fibrosis, existen los biomarcadores de fibrogénesis y finalmente los biomarcadores de fibrosis y metabolismo de la matriz extracelular.

  • La biopsia hepática.

Se denomina biopsia hepática al método por el que se realiza la extracción de una muestra de tejido hepático para su estudio microscópico.

En la actualidad se dispone  de numerosas exploraciones no invasivas para conocer el estado del hígado, como por ejemplo determinaciones analíticas, ecografías, , tomografías, resonancias magnéticas, elastografía. Pero  en determinadas situaciones es necesario recurrir al estudio microscópico de los tejidos dañados. Es el caso de las lesiones hepáticas , en las que para llegar a determinar su diagnóstico, tratamiento, pronóstico y seguimiento puede llegar a ser indispensable el estudio microscópico.

La biopsia ayuda a diagnosticar numerosas enfermedades hepáticas. Puede indicarse para completar el estudio de un hallazgo analítico que traduzca un problema hepático. Será la biopsia hepática la que determinará si la causa de esta alteración es un proceso toxicológico, infeccioso, tumoral, congénito o autoinmune. El procedimiento es de especial interés para evaluar la etapa de la enfermedad hepática. Esto es especialmente importante en los casos de infección crónica por el virus de la hepatitis C y en la hepatopatía alcohólica.

Los procedimientos más usuales para realizar la biopsia hepática son:

  • Biopsia percutánea. Es la técnica más ampliamente utilizada para la toma de tejido hepático. Se practica una punción a través de una pequeña incisión en la pared abdominal. Precisa anestesia local. La aguja de punción tiene una amplia luz que permite obtener un cilindro de tejido hepático. Para este procedimiento se aconseja una corta hospitalización.
  • Biopsia transyugular. Es una alternativa a la punción percutánea para aquellos pacientes con importante alteración de la coagulación y alto riesgo de sangrado. Consiste en la introducción de una aguja de biopsia a través de una de las venas localizadas en el cuello: la vena yugular interna del lado derecho. Se alcanza al conjunto de venas ubicadas en la cúpula del hígado y desde ahí se toma la muestra de tejido. Durante su realización requiere el control del ritmo cardíaco por el riesgo de arritmias. Para este procedimiento se aconseja una corta hospitalización.
  • Punción-aspiración con aguja fina (PAAF) guiada con ecografía o tomografía axial computadorizada (TAC).Únicamente se aplica anestesia local. El tamaño de la muestra obtenida es variable. Puede ser útil para evaluar enfermedades hepáticas difusas. Este tipo de biopsia puede realizarse ambulatoriamente.

Para seleccionar el lugar exacto de punción en la biopsia percutánea y la PAAF suele utilizarse un ecógrafo o una tomografía axial. El paciente debe colocarse en la camilla de exploraciones sobre el lado izquierdo. Si la biopsia se lleva a cabo a través de la pared abdominal, ha de acostarse boca arriba con la mano derecha bajo la cabeza y es importante permanecer lo más quieto posible. Se puede administrar medicación sedante y analgésica vía oral o endovenosa. Luego se limpia la piel y se inyecta un anestésico local con una pequeña aguja. Se hace una pequeña incisión y se inserta la aguja de biopsia. Durante el procedimiento el médico puede guiar la punción con un ecógrafo. El paciente debe contener la respiración mientras se toma la muestra, con el fin de reducir la posibilidad de perforar el pulmón o de desgarrar el hígado.

En la biopsia transyugular el procedimiento se realiza insertando un catéter en la vena yugular. El paciente debe acostarse sobre una mesa boca arriba. Se localiza la vena yugular interna derecha del cuello, se limpia la piel y se utiliza una pequeña aguja para inyectar un anestésico local. Luego, se introduce una aguja para pasar un catéter a través de las venas hasta llegar al hígado. Gracias a un equipo de rayos X, denominado fluoroscopio, se verifica la ubicación del catéter. Posteriormente, se introduce una aguja especial a través del catéter para obtener la muestra de tejido.

Para realizar la biopsia es imprescindible que el paciente esté en ayunas y deberá disponer de unas pruebas de coagulación recientes, que pueden haber sido solicitadas con anterioridad o bien en el momento del ingreso con carácter urgente.

Para disminuir el riesgo de hemorragia se recomienda que los pacientes suspendan el consumo de aspirina o cualquier otro antiinflamatorio durante la semana previa al procedimiento; el doctor que va a realizar la biopsia debe conocer cualquier medicación que el enfermo esté tomando.

Cuando se inyecta el anestésico es frecuente notar una sensación de ardor .La aguja de la biopsia se puede sentir como una presión profunda y un dolor sordo. En algunas personas el dolor puede irradiarse y percibirse en el hombro. Tras el procedimiento puede persistir un dolor leve o moderado, tanto en el costado derecho como en el hombro derecho, que puede ser fácilmente controlado con analgésicos.

Es el caso de la biopsia hepática percutánea es recomendable permanecer 24 horas estirado, de lado, sobre la zona de punción, para facilitar la hemostasia y evitar el sangrado.

Se considera una prueba relativamente segura que en manos experimentadas tiene un riesgo muy bajo de complicaciones. Aunque al tratarse de una prueba diagnóstica invasiva no está exenta de riesgos. La complicación más importante puede ser la hemorragia, que ocurre en menos del 1% de los casos. Se ve con mayor frecuencia en personas con problemas de coagulación y en enfermos de cáncer.

La biopsia hepática percutánea no está indicada en pacientes con sospecha de quistes hepáticos hidatídicos, con alteraciones graves de la coagulación o probabilidad de tumores hepáticos vasculares. En estos últimos dos casos puede considerarse el uso de la biopsia transyugular que disminuye el riesgo de sangrado. En pacientes con obesidad mórbida o con la presencia de ascitis también es preferible el uso de la biopsia transyugular.

  •  La elastografía hepática.

La elastografía hepática ,también llamada elastografía impulsional (FibroScan) es una técnica de exploración novedosa, incruenta, sencilla y rápida, que permite mejorar el diagnóstico y seguimiento evolutivo de la fibrosis hepática.A diferencia de la biopsia, la elastografía no tiene ningún tipo de efecto secundario ni riesgo para el paciente: la prueba dura apenas 15 minutos, no requiere anestesia y es indolora.

Para la realización de este examen se utiliza un dispositivo similar a un micrófono que se apoya debajo de las costillas del lado derecho del tórax, allí donde está la superficie hepática. Este dispositivo emite una onda vibratoria cuya transmisión se realiza mediante ultrasonidos. Así se obtiene una estimación de la elasticidad hepática, que guarda relación con el grado de fibrosis: a menor elasticidad, mayor fibrosis. La dureza del hígado se expresa en KPa y existe una escala que relaciona esta medición con el grado de fibrosis.Realización examen Firoscan

El examen se realiza estando el paciente tumbado en una camilla, colocando el brazo derecho detrás de la cabeza para abrir el espacio intercostal y facilitat el paso de las ondas. El médico aplica gel de ecografía en la zona costal derecha y realiza una ligera presión con la sonda del aparato sobre la piel del paciente. Se hacen 10 determinaciones sucesivas realizadas en el mismo punto.

El resultado es una cifra que corresponde a la media aritmética de las 10 determinaciones expresada en KPa,con valores entre 1,5 y 75. Es el médico especialista quien interpreta el resultado.

El riesgo de tener un error de muestra es menor que en la biopsia hepática, pues se estudia un volumen de tejido hepático 100 veces mayor.

Sin embargo, ambas se consideran técnicas complementarias, pues la biopsia aporta información adicional sobre actividad inflamatoria y otros datos histológicos de importancia en el diagnóstico.

Para más información:

La inhibición de la enzima NOX4 previene la fibrosis

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Lo sorprendente del hígado es que puede repararse a sí mismo, incluso cuando la persona está infectada por el VHB o el VHC. Sin embargo, después de mucho tiempo (por lo general entre 10 y 40 años), el hígado puede llegar a estar tan dañado que ya no puede realizar esa función auto-reparadora.

El termino cirrosis se aplica cuando el hígado ha llegado ya a estar tan dañado y lleno de cicatrices que se produce la pérdida progresiva de la función del hígado, lo que genera consecuencias sobre el funcionamiento de todo el organismo. La cicatrización del hígado puede ser causada no solamente por las hepatitis B y C sino por el alcohol, la esteatohepatitis no alcohólica y otras causas. Aproximadamente un 40% de los casos son producidos por el consumo excesivo de alcohol, y otro 40% lo origina la hepatitis C crónica.Se calcula que el 10-25 por ciento de las personas con hepatitisC crónica llegan a sufrir cirrosis.Actualmente están  aumentando los casos provocados por la esteatohepatitis no etílica (que afecta sobre todo a personas diabéticas y obesas).

La cirrosis es la enfermedad hepática crónica avanzada más común.

Hemos de diferenciar la cirrosis en dos etapas o fases:

  • En fase inicial se llama cirrosis compensada y significa que el hígado tiene una gran cantidad de cicatrices, pero todavía puede realizar muchas funciones importantes. Cuando en el hígado se desarrolla cirrosis compensada el paciente puede no tener síntomas de que su hígado está dañado. Es por esto que es tan importante obtener una buena atención médica para mantenerse saludable. Esto puede incluye tomar medicamentos anti-VHC para tratar la hepatitis C, si es esta la causa de la cirrosis.
  • En fase avanzada se llama cirrosis descompensada y significa que el hígado está tan dañado que no puede realizar muchas funciones importantes para mantener el cuerpo del paciente en buen estado y está tan dañado que desarrolla muchos síntomas y signos de alarma. Las complicaciones más frecuentes son la ascitis (acumulación de líquido en el abdomen),  hemorragias digestivas y encefalopatía hepática (trastorno de la función cerebral).Los órganos más afectados son el aparato digestivo, el sistema circulatorio, el riñón y el cerebro.Cuando esto ocurre, es muy importante que el paciente reciba chequeos regulares de su médico para seguirle muy de cerca y tratarle algunos de los síntomas. En este momento, es poco probable poder recibir tratamiento antiviral y puede plantearse un trasplante hepático.

 Sin un tratamiento adecuado o un trasplante, el 50% de los enfermos en fase avanzada fallecen en un periodo de 5 años.

La atención a los pacientes con cirrosis debería incluir :

  • Diagnóstico de la causa
  • Detección de posibles complicaciones con indicación de tratamiento preventivo
  • Valoración sobre la conveniencia de un trasplante hepático
  • Educación sanitaria de la persona con cirrosis (alimentación, ejercicio, estilo de vida, uso adecuado de fármacos, precauciones especiales)
Última actualización: 25/11/13