Vacunación para la prevención de las hepatitis A y B en pacientes con enfermedad hepática crónica y/o diabetes tipo 2: ¿Ha cambiado algo en los últimos 10 años en los Estados Unidos?

Dada la gravedad de la hepatitis aguda en pacientes con enfermedades hepáticas crónicas (EHC) y pacientes con diabetes tipo 2 (DM), se recomienda vacunar a estos pacientes.

Contexto y objetivos

El objetivo de este artículo es evaluar los cambios recientes en las tasas de vacunación contra el VHA y el VHB en pacientes con EHC y/o DM en los EEUU utilizando los datos de población más recientes.

Métodos

Se utilizan los datos de Encuestas Nacionales de Examen de Salud y Nutrición (NHANES, en sus siglas en inglés) de 2009-2012 y de 2013-2014, y se comparan con períodos anteriores (1999-2004 y 2005-2008).

Resultados

En la población general de los EEUU, las tasas de medición de calidad (QM, inmunidad serológica o antecedentes de vacunación) para el VHB aumentaron del 31,9% en 1999-2004 al 49,5% en 2013-2014 (P <0,0001), y al mismo tiempo se observó (en base a autoinformación) un aumento del número de personas que recibían la vacuna contra el VHB: del 24,4% pasó al 41,3% (P <0,0001). Además, se observó un aumento similar para el VHA: del 12,0% en 1999-2004 pasó al 33,4% en 2013-2014 en vacunación, del 44,0% al 52,4% en VHA según QM (todos P <0,0001). Se observaron aumentos recientes en la vacunación anti-VHB, según QM en pacientes con EHC no relacionada con el VHB: del 34,7% se pasó al 56,8% y del 22,7% al 51,1% en la vacunación contra el VHB (todos P <0,0001), mientras que los cambios en los pacientes con diabetes fueron similares a los observados en la población general de los EEUU a pesar de la reciente recomendación de los CDC, Centros para el Control de las Enfermedades (para las edades de 19-59): pasando del 31,0% al 45,1% (P = 0,007) en VHB según QM, y del 22,3% al 39,0%, en la vacunación contra el VHB.

Conclusiones

A pesar de las recomendaciones, las tasas de vacunación contra el VHA y el VHB en pacientes con EHC y/o DM siguen siendo relativamente bajas. Se deberían implantar mejores estrategias de vacunación para estos pacientes considerados de alto riesgo.

Introducción

La hepatitis viral aguda sigue siendo un problema de salud pública en una era de vacunas eficaces ampliamente disponibles. En diciembre de 2011, los CDC, Centros para el Control de las Enfermedades, recomendaron vacunación anti-VHB para adultos, con el objetivo de incluir a los diabéticos entre las edades de 19 y 59 años; no vacunados previamente. En caso de los pacientes diabéticos de mayor edad se dejó a criterio del médico. Esto se basó en los datos que informaban sobre los riesgos de exposición al VHB en los diabéticos viviendo en centros asistenciales, debido a posibles fallos en el control de la higiene de los patógenos transmitidos por la sangre durante los controles de glucosa en sangre necesarios. Hasta ahora, esa recomendación ha sido adoptada en los Estados Unidos, pero no en otros países. En particular, las bajas tasas de inmunidad a la hepatitis B y la edad avanzada caracterizan a las poblaciones diabéticas que experimentan brotes de hepatitis B. Los pacientes mayores también tienen más probabilidades de ser hospitalizados por infección aguda por VHA o VHB grave.

Además, en los pacientes con enfermedad hepática crónica preexistente (EHC) es frecuente que presenten una enfermedad aguda grave y con insuficiencia hepática rápida tras la infección por VHA o VHB. Especialmente, se ha de tener en cuenta que la prevalencia de la cirrosis no alcohólica (esteatohepatitis no alcohólica subyacente NASH, en sus siglas en inglés) ha aumentado entre los pacientes hospitalizados por hepatitis A aguda en los Estados Unidos en los últimos años, y la presencia de EHC previa predice una hospitalización más prolongada. En 2009, el Comité de Hígado de Asia y el Pacífico citó que los pacientes con NASH, tienen mayor potencial de deterioro rápido presentando encefalopatía y/o ascitis dentro de las 4 primeras semanas desde el inicio de los síntomas de hepatitis aguda.

Poco antes de la recomendación de los CDC sobre la vacunación en diabéticos, se informó una tasa más baja de vacunación contra el VHA y el VHB entre los diabéticos en relación con la población general de los EEUU en 2005-2008. En el presente estudio, el objetivo fue evaluar los cambios más recientes en la vacunación y la inmunidad contra el VHA y el VHB entre los diabéticos y los pacientes con EHC utilizando los resultados en salud más recientes de la población de los EEUU.

Puntos clave

• Actualmente, se recomienda que los pacientes con enfermedad hepática crónica se vacunen contra las hepatitis A y B para prevenir la hepatitis aguda grave.
• En 2011, debido a los riesgos potenciales, los CDC también presentaron una recomendación para la vacunación contra la hepatitis B en pacientes con diabetes tipo 2.
• Sólo en 2013, la tasa de vacunación contra la hepatitis B en pacientes con enfermedad hepática crónica comenzó a ser superior a la de la población general.
• No hay evidencia de que los pacientes diabéticos sean vacunados en una proporción mayor que la población general.

Debate

En este estudio, se ha demostrado que las tasas de vacunación contra el VHA y el VHB en la población general de los EEUU y en las subpoblaciones de pacientes con EHC y/o con DM aumentan constantemente. Para el VHB, esta tendencia puede ser impulsada en parte por la implementación de las recomendaciones de los CDC para incorporar estas vacunas en el calendario de vacunación para todos los niños nacidos desde 1991, aunque es poco probable que las recomendaciones de 2006 para el VHA tengan algún efecto en la población adulta actual.

También se ha detectado en los resultados de vacunación, que un porcentaje de personas tienen al menos una dosis de vacuna, y también se informa que la vacunación incompleta disminuyó con el tiempo tanto para el VHA como para el VHB. Esto refleja una mejor implantación de cronogramas precisos para estas vacunas. Sin embargo, a pesar de estos avances, la mayoría de la población de los EEUU siguió siendo susceptible al VHA y al VHB durante los años de estudio. De hecho, sólo en el período más reciente de 2013-2014, ambas medidas según el programa QM se acercaron al valor del 50%.

Además de las tendencias alentadoras en las tasas de vacunación de pacientes con EHC, también se apreció que tener EHC se asociaba independientemente con la vacunación contra el VHB. Esto fue especialmente cierto para los años de estudio más recientes cuando se observó el aumento más rápido de las tasas de vacunación contra el VHB en la población con EHC, muy superior a los casos observados en la población general. Estos datos sugieren que la recomendación de los CDC para vacunar a estos pacientes contra el VHB puede haber tenido un efecto favorable, aunque debemos recordar que la proporción de población con EHC inmune al VHB todavía está muy lejos del 100%. En contraste, no se observó una tendencia o asociación similar para la vacunación contra el VHA. Esto plantea la preocupación de que la otra recomendación para vacunar a pacientes con EHC contra el VHA todavía no se está implementando de manera efectiva.

Aún más preocupantes son los datos relacionados con la inmunización en diabéticos. De hecho, según estos datos las tasas de vacunación e inmunidad en pacientes con DM fueron idénticas a las informadas para la población general durante todo el período de estudio, incluyendo la población de más de 60 años, que tiene la tasa de vacunación más baja. Además, tener DM y pertenecer al grupo de edad de 19 a 59 años, que se incluye en las recomendaciones de los CDC, no se asoció con un mayor índice de vacunación contra el VHB.

Estos resultados, consistentes con los datos reportados previamente, son preocupantes dado el riesgo potencial de exposición a patógenos transmitidos por la sangre, incluido el VHB, entre los diabéticos, y la gravedad de la hepatitis viral aguda en estos pacientes. Sin embargo, dado que la mayoría de estos resultados se recopilaron antes de que los CDC recomendaran formalmente la vacunación contra el VHB para diabéticos en 2011, y que aquí se presenta el único estudio posterior a la recomendación disponible puede ser que no se tenga un tamaño de muestra suficiente, y se necesitarán más investigaciones para evaluar la efectividad de esta recomendación una vez que se emitan nuevos informes con resultados de eficacia.

Al mismo tiempo, la falta de aumentos en el programa QM en relación con la vacuna anti-VHA en diabéticos aunque podría ser consistente con un aumento en las tasas de vacunación muestra una disminución en la inmunidad adquirida frente a la infección aguda por el VHA y el fallo de las recomendaciones de vacunación contra el VHA para la población de las personas con diabetes.

Las limitaciones de este estudio son las siguientes: el historial de vacunación es autoinformado lo cual puede no ser confiable. También probablemente subestimamos las tasas del programa QM en aquellos que han perdido anticuerpos detectables. Se sabe que estos pacientes podrían tener células de memoria inmunitaria y, por lo tanto, permanecer protegidos. Además, los resultados recogidos por los Centros para el control de las enfermedades, podría estar sesgada, ya que no incluye a personas encarceladas, institucionalizadas y sin hogar. La definición de NAFLD a través de enzimas hepáticas también podría informar sobre una tasa subestimada de EHC.

En conclusión, es preciso diseñar e implantar una estrategia para ofrecer una atención preventiva para la hepatitis viral aguda a millones de pacientes en los Estados Unidos que viven con EHC y un elevado número (similar) de diabéticos lo cual hasta la fecha ha resultado ser una tarea difícil.

En este estudio, se ha demostrado que la administración de las vacunas contra las hepatitis virales, A y B, entre los grupos de alto riesgo con EHC o DM no es mayor que la observada en la población general, con la única excepción de la vacuna frente a la hepatitis B en la EHC que, sin embargo, se adoptó hace sólo unos años a pesar de la antigua recomendación de los Centros para el Control de las Enfermedades, CDC.

Los autores sugieren que puede ser necesario vincular a las personas con EHC y/o diabetes con una atención preventiva accesible y asequible para mejorar las tasas de vacunación contra las hepatitis A y B en estos grupos vulnerables y para evitar la morbilidad y los costes asociados con la hepatitis viral aguda.

Fuente: Liver International

Referencia: Liver Int. 2016; 36: 1096–1100. DOI: 10.1111/liv.13164

Artículo traducido y adaptado por ASSCAT