El programa egipci d’hepatitis C: un model d’intervenció de tractament contra el VHC?

L’epidèmia egípcia del VHC i la resposta del país a aquesta no s’assemblen a cap de la d’un altre país fins a la data. Egipte té una càrrega molt alta d’infecció i malaltia: ocupa el cinquè lloc entre els països quant a la càrrega de la malaltia per hepatitis viral; gairebé el 15% de la població adulta és seropositiva pel VHC i més de quatre milions de persones segueixin virèmiques. Com a país d’ingressos baixos i mitjos, Egipte és relativament pobre, amb un ingrés nacional brut per càpita de 3.410 dòlars el 2016 segons dades del Banc Mundial. No obstant, té un fort suport polític per abordar l’epidèmia del VHC, que es deriva en part del paper d’un programa nacional d’esquistosomiasi en la propagació de l’epidèmia.

Com a resultat, Egipte té un dels programes de tractament de VHC més grans que qualsevol altre país d’ingressos baixos, amb aproximadament 330.000 individus tractats entre octubre de 2014 i març de 2016, amb règims basats en antivirals d’acció directa (AAD). En aquesta edició de Journal of Hepatology, El-sharkawy et al. descriu el desenvolupament del programa amb AADs egipci i algunes lliçons apreses d’aquesta experiència, plantejant la pregunta: què és rellevant per a d’altres països, siguin rics o pobres?

Els autors destaquen el paper dels medicaments genèrics. Tot i que els medicaments de marca es van utilitzar en la primera fase de la resposta al tractament, el programa va emprar després genèrics produïts al país, el que va permetre reduccions substancials en els costos. Els autors mostren altes taxes de curació (91-98%) a partir de genèrics i medicaments de marca produïts localment. No es sap amb certesa si s’aconseguirà una ampliació tan ràpida del tractament amb medicaments genèrics importats, però per a països com l’Índia, Bangladesh i el Pakistan, tots amb una gran càrrega de morbiditat i amb una florent indústria de genèrics, mostra el que es pot aconseguir.

La quantitat de pacients tractes és impressionant. Però, quina és la importància de conèixer els resultats del tractament des d’un punt de vista de salut pública? És evident que s’ha d’aconseguir un equilibri entre els programes que amplien l’accés ràpidament i recopilen dades d’alta qualitat. Mentre que els que van informa resultats de RVS12 van millorar significativament a mesura que es va ampliar l’accés al tractament, es van conèixer els resultats en menys del 30% dels individus al principi del programa.

És raonable pensar que aquells pacients sense seguiment poden tenir més probabilitats d’haver fracassat en el tractament, pel que ha d’haver-hi certa precaució quant a les taxes reals de curació assolides. A mesura que els països canviïn el seu enfoc d’ampliar l’accés al tractament a l’eliminació de la infecció, serà cada cop més important trobar i curar als qui van fracassar en el tractament i/o tornin a infectar-se.

Una raó per a la manca de captura de dades de seguiment va ser l’enfoc de tenir centres de tractament centralitzats. Un cop completat el tractament, l’incentiu dels pacients per tornar als exàmens és mínim quan poden realitzar-se en proveïdors locals. El desenvolupament exitós d’una plataforma de TI per a permetre la recopilació de dades i la coordinació de serveis és un enfoc que pot ser útil en molts entorns. Fins i tot en països amb infraestructura deficient, la tecnologia mòbil pot permetre aquests enfocs.

De quina altra manera es pot millorar el seguiment? Els autors descriuen mètodes per incentivar als pacients (per exemple, l’oferta de la vacuna contra el VHB) que poden ser útils, però és poc probable que siguin tan rellevants en d’altres parts del món, especialment en àrees endèmiques on les persones s’infecten aviat a la vida. Avaluar les estratègies per a la retenció en l’atenció hauria de ser una prioritat d’investigació operativa i podria provar-se mitjançant assajos aleatoris. No obstant, els autors també suggereixen que els missatges de salut pública haurien de posar major èmfasi en les proves de curació i que aquesta és una lliçó que pot ser útil per a d’altres països.

Quan es busca ampliar els serveis, la priorització de pacients o poblacions específiques sovint es discuteix com un mitjà per controlar els costos i garantir la capacitat suficient pel tractament. Els principis ètics de priorització són complexos, però els enfocs es poden categoritzar en aquells que prioritzen:

1.- L’equitat d’accés al tractament, per exemple, amb assignació aleatòria o participació de la comunitat en les decisions.

2.- Valor social, per exemple, el tractament de treballadors de la salut.

3.- La maximització dels beneficis del tractament, per exemple, maximitzar el nombre d’individus curats i/o dirigir el tractament a aquells que poden tenir un risc de transmissió del VHC.

4.- Afavorir a aquells que estan pitjor des del punt de vista mèdic i/o social.

Igual que a molts països, l’enfoc d’Egipte es va basar inicialment en l’últim d’aquests. Entre l’octubre de 2014 i el maig de 2015 es va prioritzar el tractament a persones amb fibrosi avançada (F3, F4) o amb alt risc de complicacions (coinfecció per VHB i/o VIH, manifestacions extrahepàtiques), però també es va premiar el valor social (per exemple, el tractament de treballadors de la salut). Malgrat aquests criteris addicionals, el nombre d’individus que van accedir al tractament sense fibrosi significativa va ser molt baix.

Els autors es refereixen a “preocupacions morals” amb el procés de priorització primerenca, però aquests no estan ben documentats. La implicació és que els equips clínics van ser pressionats per aquells que no eren elegibles pel programa de tractament, una experiència familiar pels metges en molts entorns. No obstant, la introducció d’un sistema que no pot tractar a les persones amb majors necessitats mèdiques també pot generar problemes ètics. Els autors conclouen que la priorització no ha de ser part dels programes, però la justificació per a això no és suficientment clara.

Mentre que l’accés a l’atenció per a tots els infectats ha de ser el nostre objectiu global (de fet, assolir els objectius de l’OMS requerirà que el 80% dels infectats siguin tractats), és possible que en la primera etapa de la introducció del programa sigui apropiat un enfoc per etapes que prioritzi el tractament en alguns casos. No es tracta simplement d’establir prioritats mèdiques, sinó que també és probable que la relació cost-efectivitat sigui major en aquells amb fibrosi més avançada, teoria recolzada per l’anàlisi de països amb recursos limitats (com Costa de Marfil, Egipte i Tailàndia), que van suggerir centrar el tractament del VHC en pacients amb fibrosi severa (F3-F4) aconseguint el major nombre de vides salvades per any.

No obstant, després de l’accés a medicament a costos genèrics i la caiguda dels preus dels medicaments del VHC (el tractament de tres mesos del VHC s’ha reduït en un 85% a Egipte en els últims anys) és cada cop més probable que l’inici del tractament amb AADs, independentment de l’etapa de fibrosi hepàtica, sigui rendible en països d’ingressos baixos i mitjos, com es va observar en els països d’alts ingressos.

Si bé el programa a Egipte és impressionant, ja que al voltant de 750.000 persones infectades amb el VHC han estat tractades des del 2007, les estimacions suggereixen que només menys del 10% de les persones amb VHC han estat tractades fins a la data. Les dades més recents d’Egipte reflecteixen l’experiència en d’altres països amb escalat ràpid (per exemple, Austràlia o Alemanya) on les taxes de tractament han disminuït i el descobriment de casos s’ha convertit ràpidament en un repte.

La planificació d’aquest fase de resposta és més complexa i probablement requereixi coordinació en una varietat de configuracions. A Egipte, l’accés a alguns serveis públics (per exemple, permisos de conduir) s’ha relacionat amb les proves de detecció de l’hepatitis C, però és poc probable que aquests enfocs siguin suficients per arribat als necessitats. A Egipte, els pacients reben un comprovant per a la prova d’ARN del VHC lliure 12 setmanes després del final del tractament.

Actualment, la majoria dels governs de països amb recursos limitats no poden cobrir el cost de les proves d’àcid nucleic del VHC, que també requereix laboratoris d’alta qualitat. Es necessita amb urgència la simplificació de la continuïtat de l’atenció del VHC en països d’ingressos baixos i mitjos utilitzant mètodes de diagnòstic simples i de baix cost (per exemple, la prova de l’antigen central del VHC).

Si bé la majoria dels països tenen una epidèmia del VHC centrada en grups d’alt risc, aconseguir els objectius d’eliminació de l’OMS requerirà una alta cobertura de detecció i tractament, especialment en països com Egipte, on la infecció és més generalitzada que en els grups definits d’alt risc. El programa egipci suggereix que, amb un fort compromís polític i mèdic, aquests objectius poden realitzar-se.

Autors: M. Lemoine, G.S. Cooke.

 

Font: journalofhepatology.eu (03/02/18)

Article traduït per l’ASSCAT

Última actualització: 6/02/18