Brot d’hepatitis A a Barcelona entre homes que tenen sexe amb homes (HSH)

Comentaris de l’ASSCAT:

El següent article presenta la realitat d’avui en dia de les persones que acudeixen amb hepatitis A a un gran hospital. Aquesta hepatitis, pot ser greu i simptomàtica, té un curs agut (mai evoluciona a crònica) i pot precisar d’hospitalització, fins i tot d’ingrés en cures intensives. No existeix un tractament curatiu, però es disposa d’una vacuna preventiva que s’administra als grups que tenen conductes de risc i es suposa que els individus a la present cohort haurien d’estar vacunats. Tot i que la vacunació universal de la població infantil és la millor estratègia pel control de l’hepatitis A en una comunitat.

L’article es centra en dos objectius:

– La majoria dels pacients eren homes (44,96%) amb una mitjana d’edat de 33,5 anys (rang 28-50). 31 (67%) tenien com a antecedent una situació de risc específica (HSH), i 18 casos (39%) van requerir hospitalització, en un cas a cures intensives.

– Referent a la soca de virus A, l’anàlisi filogenètica del virus va revelar que tots els pacients estaven infectats per soques del subgenotip IA. Aquestes soques comprenien tres grups diferents, que s’havien informat prèviament en brots en curs al Regne Unit, Berlín i els Països Baixos i que les soques actuals són filogenèticament diferents a les detectades prèviament a la regió metropolitana de Barcelona.

D’altres aspectes de l’estudi que creiem que haurien de ser ressenyats són:

1.- Es demostra que es segueixen produint infeccions en forma d’epidèmies en un món globalitzat per la facilitat dels viatges i en col·lectius que comparteixen conductes amb risc de transmissió de ITS (Infeccions de Transmissió Sexual) sense una protecció adequada.

2.- A més, el col·lectiu analitzat presenta una elevada prevalença de coinfeccions (VIH, VHB, VHC) i ITS i consumeixen drogues psicoactives, algunes d’elles presenten un risc d’hepatoxicitat coneguda. Per això tindrien major probabilitat de presentar una hepatitis aguda greu (per tenir algun tipus d’hepatopatia de base).

3.- A destacar l’error en la protecció enfront a una hepatitis per a la qual es disposa d’una vacuna preventiva. Aquest aspecte és fonamental i incumbeix tant als equips d’atenció sanitària com als propis col·lectius HSH. A l’article ja es destaca la necessitat de treballar en els aspectes d’informació.

4.- A més, l’hepatitis A es pot presentar en forma epidèmica i constitueix un problema de Salut Pública per a la població general, aquestes epidèmies representen un risc per a d’altres persones i plantegen una revisió de les guies de vacunació enfront al virus A en adults, no només a nivell espanyol sinó com a mínim a nivell europeu. A la present cohort mencionen que 5 individus estaven vacunats, però no s’explica si havien rebut la dosi completa i per què va fallar la vacuna.

5.- Un altre aspecte no menys significatiu és el dels costos. A l’article es mencionen els costos directius derivats de l’atenció necessària per a les persones afectades i també els costos indirectes relacionats amb l’absentisme laboral.

6.- És fonamental la necessitat d’implementar la vacunació antihepatitis A i planificar l’atenció a l’hospital d’aquesta hepatitis que es considerava pràcticament eliminada del nostre entorns fa un anys.

Brot d’hepatitis A a Barcelona entre homes que tenen sexe amb homes (HSH), gener-juny de 2017: perspectiva d’un hospital

Rodríguez-Tajes S, Perpiñán E, Caballol B, et al. Hospital Clínic, Universitat de Barcelona, Departament de Salut Pública, Barcelona, Espanya.

Resum

Context i objectius

L’hepatitis A aguda es transmet principalment a través de la via fecal-oral i/o per aliments contaminats. A més, després de diversos brots a la població d’homes que tenen sexe amb homes (HSH) es va classificar l’hepatitis A com una malaltia de transmissió sexual (MTS). L’objectiu d’aquest treball va ser investigar un brot actual d’hepatitis A a Barcelona en relació a les característiques dels pacients i l’anàlisi filogenètic viral.

Mètodes

Es van analitzar prospectivament 46 casos d’infecció d’hepatitis A registrats a l’Hospital Clínic entre gener i juny de 2017. Es van avaluar dades demogràfiques, factors de risc, símptomes de presentació, orientació sexual, comorbiditats i d’altres infeccions de possible transmissió sexual (MTS). La correlació filogenètica dels virus circulants actuals entre ells i d’altres soques d’hepatitis A es va avaluar mitjançant la seqüenciació de la regió VP1/P2A i els resultats es van correlacionar amb epidèmies actuals o del passat.

Resultats

La majoria dels pacients eren homes (44,96%) amb una mitjana d’edat de 33,5 anys (rang 28-50). 31 (67%) referien situació de risc HSH i 18 (39%) van requerir hospitalització. Les anàlisis filogenètiques del virus van revelar que tots els pacients estaven infectats per soques del subgenotip IA de l’hepatitis A. A més, les soques comprenien 3 grups diferents, que s’havien informat prèviament en brots en curs al Regne Unit, Berlín i els Països Baixos. Sent les soques actuals filogenèticament diferents a les informades prèviament a la regió metropolitana de Barcelona.

Conclusions

El brot actual d’hepatitis A a Barcelona afecta principalment a la comunitat d’HSH i està relacionat filogenèticament amb els brots actuals d’hepatitis A descrits en d’altres països europeus. Degut a què freqüentment, requereixen hospitalització, aquests brots poden afectar al patró d’admissió de les unitats d’hospitalització hepàtica. S’han de prendre mesures de control com, per exemple, programes de vacunació adaptats a la comunitat d’HSH, per controlar i prevenir una major propagació.

1 | INTRODUCCIÓ

El virus de l’hepatitis A (VHA) és un virus ARN adquirit principalment a través de la transmissió fecal-oral i/o per aliments o aigua contaminats1. Espanya es considera un país de baixa incidència, i la majoria dels casos notificats es relacionen amb viatges o aliments contaminats. La prevalença a la regió de Catalunya va disminuir en la població adulta, especialment en els grups de menor edat després de la introducció del programa de vacunació infantil el 19982. No obstant, diversos brots en els homes que tenen sexe amb homes (HSH) van classificar l’hepatitis A com una malaltia de transmissió sexual (MTS)3.

El Centre Europeu per a la Prevenció i el Control de Malalties (ECDC, en les seves sigles en anglès) van notificar brots d’Hepatitis A, predominantment entre HSH, amb 3 soques circulants de subgenotip IA diferent, inicialment el desembre de 2016 i amb 3 actualitzacions el 20174 per tres grups científics de Regne Unit, els Països Baixos i Berlín7. Amb aquest objectiu, des de gener de 2017 es van registrar prospectivament tots els casos d’hepatitis A aguda a l’Hospital Clínic, ubicat al centre de Barcelona. En aquest article, s’informa dels descobriments en referència al brot actual d’hepatitis A a Barcelona, amb respecte a les característiques dels pacients i a l’anàlisi filogenètica de les soques virals circulants, i es comparen les dades amb els brots d’hepatitis A en curs o previs a Europa o a la nostra regió, respectivament.

2 | PACIENTS I MÈTODES

2.1 | Pacients i mostres de sèrum

Es van recollir els casos consecutius d’hepatitis A atesos a l’Hospital Clínic de Barcelona, Espanya, del 23 de gener al 27 de juny de 2017. El cas es va definir com una persona que complia amb la definició de vigilància d’hepatitis A: símptomes d’una hepatitis aguda (icterícia, malestar abdominal, febre, miàlgies, artràlgies i debilitat), anàlisi de sang amb augment d’alanin-amino-transferasa (ALT) i amb anticossos IgM específics antihepatitis A. L’hepatitis greu es va definir en base a la normativa de l’Associació Europea per a l’Estudi del Fetge (EASL, en les seves sigles en anglès): hepatitis aguda associada amb un deteriorament de la funció hepàtica, és a dir, icterícia i coagulopatia (Índex Internacional Normalitzat, INR > 2). Es va assignar una xifra numèrica a cada cas d’acord amb l’ordre de registre de la base de dades de l’hospital, que va seguir al prefix BCN17/VHA, on BCN17: Barcelona 2017, per exemple BCN17/VHA/00.

Punts clau

  • El brot actual d’hepatitis A aguda a Barcelona afecta principalment a la comunitat d’HSH.
  • El brot actual d’hepatitis A comprèn tres grans grups de soques filogenètiques.
  • El brot d’hepatitis A de Barcelona està relacionat amb d’altres brots d’hepatitis A en col·lectius HSH europeus d’acord amb les soques circulants.
  • S’han de prendre mesures de control immediat, informar a la població afectada i realitzar programes de vacunació, dissenyats principalment per a la comunitat d’HSH.

En aquest estudi, es van registrat dades epidemiològiques: edat, sexe, estat de vacunació, sospita d’infecció, viatges recents, mode de transmissió (persona a persona, contacte sexual, administració de drogues intravenoses) i orientació sexual. El Comitè d’Investigació i Ètica de l’Hospital Clínic de Barcelona va aprovar el present protocol, que va incloure l’ús de mostres humanes, conforme a les directrius ètiques de la Declaració de Hèlsinki de 1975. Es va obtenir el consentiment informat per escrit de tots els pacients inclosos en aquest estudi. Donat que l’hepatitis A és una malaltia de declaració obligatòria a Espanya, tots els casos es van notificar al Servei Regional de Salut Pública per a la Vigilància.

2.2 | Amplificació i seqüenciació de VHA

Es van amplificar i es van seqüenciar la regió d’unió VP1/P2A [del nucleòtid (nt) 2.873 al 3.376] segons la soca VHA de referència, les dades disponibles de Genbank amb el número d’accés NC_001489. S’inclou una descripció detallada del protocol a la ‘Informació de Suport’.

2.3 | Anàlisis filogenètiques moleculars

Per a les anàlisis filogenètiques es van usar les seqüències de la regió VP1/P2A i les dipositades a GenBank. Els arbres de màxima versemblança (ML) es van obtenir amb el software MEGA78. Es proporciona una descripció detallada del mètode a la ‘Informació de Suport’. Les seqüències s’han dipositat a GenBank amb els números d’accés MF805869 a MF805905.

2.4 | Anàlisi estadística

Les variables contínues s’informen com a mitjana, i el rang interquartílic (IQR, en les seves sigles en anglès) i les variables categòriques s’informen com a freqüències absolutes i relatives. Els grups es van comparar usant la prova T per variables categòriques. La significança es va establir com un valor p de 2 costats de .05. L’anàlisi es va realitzar amb Stata/IC 14.2 per a Mac (StataCorp, Texas).

3 | RESULTATS

3.1 | Descripció del brot

Va haver-hi 48 casos d’hepatitis A durant el període d’estudi. Un pacient va retirar el consentiment informat, i un pacient es va perdre durant el seguiment; les característiques dels 46 pacients restants es mostren a la Taula 1. En detall, la majoria dels pacients (44,96%) eren homes amb una edat mitjana de 33,5 anys (rang 28-50). Amb respecte a la orientació sexual, 31 (67%) referien ser del grup HSH. A més, els pacients HSH eren més joves que els no HSH (32 enfront a 38 anys, p = 0,02) i a Barcelona almenys en els últims 3 mesos (estrangers, 48% enfront a 27%, P = 0,21).

FIGURA S1: Característiques principals dels casos de VHA i diferències entre grups d’HSH i no HSH

*”Estranger” es defineix com una persona que no va néixer a Espanya però que ha viscut a Barcelona almenys durant els últims 3 mesos. HSH: homes que tenen sexe amb homes; IU/L: unitats internacionals per litre; mg/dl: mil·ligram per decilitre; VHB: virus de l’hepatitis B; VIH: virus de la immunodeficiència humana; VHC: virus de l’hepatitis C.

24 (77%) pacients HSH van informar contacte de risc sexual (sexe sense protecció, inclòs el sexe oral) mentre que el 29% d’ells havien realitzat visites al metge en el passat per contacte(s) de risc sexual. A més, 11 (35%) HSH van informar d’altres malalties de transmissió sexual abans o durant l’episodi agut d’hepatitis A (5 van ser positius al virus d’immunodeficiència humana (VIH) sota teràpia antiretroviral, 4 virus d’hepatitis B (VHB) positius, 1 virus d’hepatitis C (VHC) positiu, 6 tenien sífilis, 3 gonorrea i 1 clamídia). Pel contrari, només 1 pacient en el grup sense HSH es va referir a un episodi agut d’infecció per VHB l’any anterior. Notablement, els casos d’HSH es van informar al llarg de les 23 setmanes de l’estudi (Figura S1).

És rellevant destacar que 13 pacients van reconèixer el consum de drogues actives durant el mes anterior, 12 (39%) HSH i 1 (7%) no HSH (p = 0,03). Quatre pacients van consumir àcid γ-hidroxibutíric (GHB, en les seves sigles en anglès), 4 cocaïna, 4 methylenedioxy metanfetamina (MDMA, comunament conegut com èxtasi), sis cànnabis i una metanfetamina. Cap d’ells va informar de l’ús de drogues per via intravenosa. Amb respecte a d’altres factors de risc coneguts per a l’adquisició del VHA, 2 pacients no HSH van treballar com a mestres en escoles primàries i 19 pacients (41%) van informar d’un viatge a l’exterior en els dos mesos previs. Vuit (53%) pacients no HSH van viatjar a Berlín (3), Marroc (1), Turquia (1), Xile (1), Bèlgica (1) i Itàlia (1). Onze (35%) pacients HSH van viatjar a Itàlia (3), Regne Unit (2), Brasil (2), França (1), Suïssa (1), Àustria (1) i els Estats Units (1). Quatre casos no tenien factors de risc coneguts. Les dades sobre la vacunació contra el VHA estaven disponibles per a 35 pacients. Sorprenentment, nomes 5 pacients havien estat prèviament vacunats; tots ells HSH.

És de destacar que 18 pacients (39%) van requerir hospitalització; 9 (20%) degut a hepatitis aguda greu (cap d’ells va presentar encefalopatia hepàtica), i la resta com a resultat de símptomes gastrointestinals (nàusees i vòmits) o deshidratació. Tots els pacients van tenir una recuperació completa en 3 mesos, excepte un pacient que va necessitar ingressar en una unitat de cures intensives degut a una microangiopatia trombótica. No es va trobar relació entre les soques de VHA, la gravetat de la malaltia i la infecció per VIH. No obstant, l’edat mitjana entre els pacients que van necessitar internalització va ser major (37 enfront a 31 anys, p = 0,07).

3.2 | Anàlisis filogenètiques moleculars

Els resultats de la seqüenciació per a la regió VP1/P2A del VHA es van obtenir de 37 casos disponibles dels 46 (80%) informats de VHA. Els 9 casos restants no van poder amplificar-se probablement com a resultat d’una baixa càrrega viral. Dels 37 casos analitzats, 27 (73%) van ser HSH. Les anàlisis filogenètiques moleculars van mostrar tres grups diferents de soques de VHA actualment circulant a Barcelona. A destacar, els tres conglomerats estaven relacionats amb HSH. Amb respecte al clúster ES/UK (ES: Espanya, UK: Regne Unit), 27 seqüències van ser idèntiques (100% coincideixen en el fragment investigat de 460 nt de longitud) a la soca VRD_521_2016 de VHA, que va ser aïllada per primera vegada per un pacient amb VHA al Regne Unit5.

Dins del mateix grup, vam identificar 2 pacients (BCN17/VHA/39 i BCN17/VHA/40), infectats amb una soca que diferia només en 1 nt del VRD_521_2016 més abundant. A més, el grup contenia una soca única (BCN17/VHA/29) aïllada del pacient nº 29, ja que no hi havia una seqüència idèntica disponible a la base de dades de la seqüència del Centre Nacional d’Informació Biotecnològica (CNIB). Amb respecte al segon i tercer grup, a saber, ES/DE (DE: Alemanya) i ES/NL (NL: els Països Baixos), es van aïllar 2 i 4 soques a cada grup, respectivament, que posseïen una identitat del 100% amb les seqüències prototip aïllades a Alemanya7 i als Països Baixos6. Finalment, vam poder identificar una segona seqüència única (BCN17/VHA/11) del subgenotip IA, tot i que filològicament diferent dels clústers principals anteriors.

Per avaluar la relació genètica del brot actual amb els reportats prèviament a Catalunya9, es va realitzar una anàlisi filogenètica entre els grups de brots actuals i anteriors (subgenotip IA). Com es mostra a la Figura S2, les soques aïllades el 2017 a Barcelona no estan relacionades amb les soques aïllades en brots registrats entre el 1999 i el 2009, a saber, VAL99-08, MSM08-09 y MSM04-069.

Figura S2: Anàlisi filogenètica molecular de la regió d’unió VP1/P2A (460 nt) de soques de VHA seleccionades mitjançant el mètode de màxima versemblança basat en el model Tamura de 3 paràmetres. Es van realitzar anàlisis evolutives en MEGA7. El genotip VII es va usar com un grup extern. Les seqüències s’indiquen mitjançant la identificació de soca (BCN17/VHA) després del nombre de casos notificats. Els números romans indiquen genotip; els números en els nodes indiquen valors d’arrencada (1.000 rèpliques), els valors d’arrencada <70 no es mostren. Les soques de prototip VRD_521_2016, V16-25801 i RIVM- VHA16-090 s’indiquen en negreta. Els casos d’HSH s’indiquen amb un cercle tancat (•). Les seqüències en blau són recuperades pel NCBI i s’indiquen mitjançant la identificació de GenBank.

4 | DEBAT

En les últimes dècades, s’ha informat que hi ha hagut brots nacionals entre HSH en diversos països europeus. En aquest col·lectiu, el principal factor de risc està relacionat amb el contacte oral-anal directe durant el sexe. Els últims brots a Europa van tenir lloc entre el 2008 i el 2011, i no es va informar de nous brots a Barcelona des del 200910. L’any passat es va informar un brot de VHA, principalment entre HSH al Regne Unit, sent la soca VRD_521_2016 la predominant en aquell brot. No obstant, les dades epidemiològiques donen suport a la hipòtesi de què aquesta soca estava circulant prèviament a Espanya5,9. A més, s’ha informat sobre d’altres brots a Europa i últimament a Israel11.

Barcelona és un atractiu turístic a tot el món. Per tant, l’ambient d’HSH de la ciutat (i en especial l’àrea coberta per l’Hospital Clínic) està ben connectada a nivell nacional i internacional, el que permet l’intercanvi de soques de VHA a nivell mundial. Donat que els HSH viatgers i autòctons poden involucrar-se en pràctiques sexuals d’alt risc, com “chemsex” i/o sexe grupal, és raonable augmentar la percepció de risc sobre el VHA i d’altres malalties de transmissió sexual entre les comunitats d’HSH. En aquest article es reporta un brot continu de VHA a Barcelona basat en el diagnòstic de 48 casos ingressats a l’Hospital Clínic. Com aquesta és una perspectiva de l’hospital, no es pot excloure un biaix de selecció i, probablement, els casos reportats aquí van ser només una part d’un brot més gran a Barcelona.

Es van aïllar tres grups diferents de VHA, pertanyents al subgenotip IA, tots relacionats i reportats prèviament en brots en d’altres països europeus en grups HSH. Aquests descobriments són molt importants i revelen la importància d’importar i exportar no només virus VHA, sinó també d’altres malalties de transmissió sexual, almenys a nivell europeu. De la mateixa manera, el creixent número de casos de VHA entre els HSH a tot Europa destaca la importància d’implementar la vacunació contra l’hepatitis A en aquest grup.

A Catalunya, el programa de vacunació contra el VHA es va establir pels grups d’alt risc el 1987 i pels preadolescents a l’edat de 12 anys el 199812. Segons això, les persones menors de 30 anys haurien d’estar immunitzades correctament a la nostra regió. D’altra banda, aquells majors de 30 anys d’edat o nascuts a l’estranger (inclosos els d’altres regions d’Espanya, on la vacuna contra el VHA només es recomana en grups d’alt risc com HSH i viatgers a regions endèmiques13) estan en risc durant el contagi.

De fet, en aquest estudi, només 2 dels 11 pacients menors de 30 anys eren de Catalunya. Els futurs brots de VHA podrien prevenir-se amb taxes de vacunació més altes, ja que s’estima que un nivell major al 70% d’immunitat entre la població d’HSH evitaria una transmissió sostinguda14. Tot i que les taxes de vacunació en el grup d’HSH a la nostra regió són desconegudes, els descobriments del present treball mostren que són clarament subòptimes.

La vacunació universal i la posterior prevenció de la propagació del VHA serien beneficioses no només a la comunitat d’HSH, sinó també per a la població en general que també està en major risc durant els brots. A mes, aquests brots tenen costos directes i indirectes per a la societat. És important mencionar l’elevada taxa d’hospitalització (39%) que afecta tant al patró d’ingrés dels pacients en una unitat hepàtica de derivació com al pressupost del sistema de salut. A més, com la majoria dels casos són joves treballadors actius, també s’ha de considerat el cost de l’absentisme.

En conjunt, aquests descobriments, juntament amb informes anteriors en d’altres països europeus, ressalten la importància d’establir mesures comunes de salut pública per prevenir i minimitzar l’impacte de l’hepatitis A (i d’altres MTS) entre les poblacions d’HSH.

REFERÈNCIES

(1) Nainan OV, Xia G, Vaughan G, Margolis HS. Diagnosis of Hepatitis A Virus Infection: a Molecular Approach. Clin Microbiol Rev. 2006;19: 63-79.

(2) Domínguez A, Bruguera M, Plans P, et al. Declining hepatitis A sero- prevalence in adults in Catalonia (Spain): a population-based study. BMC Infect Dis. 2007; 7:73.

(3) Workowski KA, Bolan GA. Sexually transmitted diseases treatment guidelines. MMWR. 2015; 64:1-137.

(4) European Centre for Disease Prevention and Control. RAPID RISK ASSESSMENT Hepatitis A outbreak in the EU/EEA mostly affecting men who have sex with men Third update, 28 June 2017 Conclusions and options for response. 2017. https://ecdc.europa.eu/sites/portal/ files/documents/RRA hep A outbreak EU EEA in MSM third update 28 June 2017_0.pdf. Accessed July 18, 2017.

(5) Beebeejaun K, Degala S, Balogun K, et al. Outbreak of hepatitis A associated with men who have sex with men (MSM), England, July 2016 to January 2017. Euro Surveill. 2017; 22:30454.

(6) Freidl GS, Sonder GJ, Bovée LP, et al. Hepatitis a outbreak among men who have sex with men (MSM) predominantly linked with the EuroPride, the Netherlands, July 2016 to February 2017. Euro Surveill. 2017; 22:1-5.

(7) Werber D, Michaelis K, Hausner M, et al. Ongoing outbreaks of hep- atitis a among men who have sex with men (MSM), Berlin, November 2016 to January 2017 – Linked to other German cities and European countries. Euro Surveill. 2017; 22:pii: 30457.

(8) Kumar S, Stecher G, Tamura K. MEGA7: molecular Evolutionary Genetics Analysis version 7.0 for bigger datasets. Mol Biol Evol. 2016; 33:1870-1874.

(9) Pérez-Sautu U, Isabel Costafreda M, Lite J, et al. Molecular epidemiology of hepatitis A virus infections in Catalonia, Spain, 2005-2009: circulation of newly emerging strains. J Clin Virol. 2011; 52:98-102.

(10) Tortajada C, De Olalla PG, Pinto RM, Bosch A, Caylà J. Outbreak of hepatitis A among men who have sex with men in Barcelona, Spain, September 2008-March 2009. Euro Surveill. 2009; 14:pii=19175.

(11) Gozlan Y, Rakovsky A, Savion M, et al. Ongoing hepatitis A among men who have sex with men (MSM) linked to outbreaks in Europe in Tel Aviv area, Israel, December 2016 – June 2017. Euro Surveill. 2017; 22:pi=30575.

(12) Generalitat de Cataluña. Nota informativa sobre la normalització de l’ús de la vacuna contra l’hepatitis A en adults (HA). http://canalsalut. gencat.cat/web/ content/ contingut_responsiu/salutAZ/V/vacunacions/documents/hepatitis_ha.pdf. Accessed July 20, 2017.

(13) Grupo de trabajo de la Ponencia de Programa y Registro de Vacunaciones. RECOMENDACIONES DE VACUNACIÓN FRENTE A HEPATITIS A EN GRUPOS DE RIESGO. Ponencia de Programa y Registro de Vacunaciones Abril 2017. https://www.msssi.gob.es/ profesionales/saludPublica/prevPromocion/vacunaciones/docs/ Recomend_HepatitisA.pdf. Accessed July 20, 2017.

(14) Regan DG, Wood JG, Benevent C, et al. Estimating the critical immunity threshold for preventing hepatitis A outbreaks in men who have sex with men. Epidemiol Infect. 2015; 144:1528-1537.

 

Font: Rodríguez-Tajes S, Perpiñán E, Caballol B, et al. Hepatitis A outbreak in Barcelona among men who have sex with men (MSM), January-June 2017: A hospital perspective. Liver Int. 2017;00:1–6: https://doi.org/10.1111/liv.13606

Article traduït i adaptat per l’ASSCAT

Última actualització: 8/01/18