El tratamiento anti-VHC con los Antivirales de Acción Directa (AAD) no tiene una contraindicación por límite de edad

Los primeros tratamientos que se administraron en la hepatitis C crónica se aprobaron hace 25 años y se basaban en interferón. Era un tratamiento largo y los resultados iniciales fueron malos, ya que sólo el 5% de las personas obtenían la Respuesta Viral Sostenida (RVS). A partir del año 2000, la RVS alcanzaba al 50% de los pacientes tratados con interferón pegilado y ribavirina. Estos tratamientos iniciales tenían frecuentemente contraindicaciones, se toleraban mal y se asociaban a efectos adversos graves.

No obstante, se observó que si se alcanzaba una RVS, que equivale a la curación del virus, se reducía la progresión a cirrosis, el riesgo de tener un carcinoma hepatocelular y los pacientes diabéticos mejoraban en sus complicaciones renales y/o cardiovasculares.

Los pacientes con hepatitis C de edad avanzada se consideraron “difíciles de tratar”, pues con mayor frecuencia tenían una enfermedad hepática más avanzada que contraindicaba la administración de interferón, tenían una tasa de respuesta al tratamiento baja y peor tolerancia a las posibles reacciones adversas que podían ser graves. Presentaban otras enfermedades crónicas y un mayor riesgo de que el tratamiento favoreciera una descompensación y/o requiriera hospitalización.

La indicación del tratamiento parecía razonable porque no existían otras opciones y por la progresión de la enfermedad hepática que se acelera con la edad, pero en los que lo recibían la calidad de vida se reducía durante el año de tratamiento sin una clara garantía de obtener beneficios con el tratamiento.

A partir de 2011, se produjo un cambio conceptual cuando llegó la primera generación de AAD, aunque seguía existiendo un riesgo importante de toxicidad, ya que se debían administrar con interferón y ribavirina (tratamiento triple).

En 2014, se aprobó, para el genotipo 1, una combinación de AAD que no requería interferón o ribavirina. Desde entonces, las combinaciones de fármacos AAD administradas durante 8-12 semanas están disponibles para todos los genotipos. Los resultados son excelentes, con una RVS del 95% o mayor.

En el artículo de S. Lens y colaboradores se recogen los resultados de un estudio retrospectivo de 1.252 pacientes con el virus de la hepatitis C (VHC) de ≥ 65 años que recibieron tratamiento sin interferón en el Registro Nacional Español (Hepa-C). De ellos, 955 (76%) tenían entre 65 y 74 años, 211 (17%), tenían entre 75 y 79 años y 86 (7%) tenían una edad ≥ 80 años al inicio de la terapia antiviral. El VHC de genotipo-1b fue el predominante (88%) y el 48% de ellos fueron no respondedores previos. Una elevada tasa de pacientes tenía cirrosis (922, 74%), de los cuales el 11% presentaban algún tipo de descompensación hepática. La RVS del grupo fue del 94%, sin diferencias entre las tres categorías de edad. La albúmina ≤ 3,5 g/dl fue el único predictor negativo de respuesta. Respecto a la tolerabilidad, la tasa de los efectos adversos aumentaron según la edad y los principales predictores de mortalidad (2,3%) fueron la edad ≥ 75 años y la albúmina ≤ 3,5.

Ante la perspectiva de que en los países occidentales la población está envejeciendo por el aumento de la esperanza de vida y que la hepatitis C crónica es prevalente en personas de más edad, ya se ha observado que en Estados Unidos, donde más del 75% de los pacientes con hepatitis C son “baby boomers”, teóricamente podrían tener una mejor esperanza de vida que las generaciones anteriores.

En Estados Unidos, los “baby boomers” son las personas nacidas entre los años 1946 y 1964, y que presentan una elevada prevalencia (3,3%) de hepatitis C crónica, adquirida en su adolescencia o en la edad adulta.

La intolerancia a estos fármacos es rara y los efectos adversos son mínimos. Es importante controlar eventuales interacciones medicamentosas, dado que los pacientes mayores pueden consumir fármacos por enfermedades no hepáticas. No obstante, se ha comunicado que la frecuencia de los efectos adversos en relación con tratamientos concomitantes no fue mayor en los pacientes mayores de 65 años en comparación con pacientes más jóvenes en estudios recientes.

El análisis de los datos de los ensayos clínicos, evaluando la eficacia y la seguridad de 10 regímenes AAD aprobados, ha confirmado una elevada eficacia en diversos estudios, que varían entre el 95-100%, excepto en pacientes con cirrosis avanzada. Con algunos protocolos terapéuticos, los pacientes con cirrosis compensada o con tratamientos previos tuvieron unas tasas menores de RVS.

Además, algunos datos sobre los resultados del tratamiento anti-VHC en las personas mayores sugirieron que tendrían una mejora en la calidad de vida relacionada con la salud después de obtener la RVS con los AAD.

Algunas publicaciones corroboran los resultados presentados por el grupo español. Para los pacientes con cirrosis, si el tratamiento del VHC se inicia entre las edades de 65-75 años se estima que tendrán una mejora en su esperanza de vida, pero a la edad de 80 años se ganaría menos de un año de vida (estadísticamente).

Actualmente ya se han publicado experiencias similares a la del artículo de S. Lens y colaboradores, con el tratamiento con AAD en la práctica clínica. En un estudio italiano de 282 pacientes de 65 años o más, la mayoría de los cuales tenían cirrosis, la RVS fue del 95% y similar en todos los subgrupos de edad.

Sin embargo, la RVS en los pacientes con cirrosis descompensada, fue sólo del 81%. En un estudio español de 120 pacientes mayores de 65 años, el 64% de los cuales tenían cirrosis y el 43% tenían antecedentes de un tratamiento previo, la RVS fue del 88%.

En un estudio retrospectivo realizado en 17.487 veteranos de Estados Unidos, sobre la efectividad de los AAD, analizando según el grupo de edad, la RVS fue de 91% en los de 65-69 años, del 90% en los de 70-74 años, y del 94% en los mayores de 75 años y en el estudio estadístico la edad no fue predictiva de la tasa de respuesta.

En el estudio retrospectivo de S. Lens y colaboradores, se confirma la efectividad y seguridad de los AAD administrados, en 1.252 pacientes de 65 años o más, con hepatitis C, el 11% de los cuales tenían descompensación hepática. La mayoría tenían entre 65 y 74 años, y un cuarto de ellos tenían 75 años o más. El 74% del grupo presentaba cirrosis, la cual era más frecuente a mayor edad. Casi la mitad tenía antecedentes de tratamientos previos, pero los grupos de más edad eran los que más frecuentemente estaban recibiendo su primer tratamiento.

La RVS fue del 94%, considerando todo el grupo y no difirió significativamente entre los grupos de más edad, aunque entre los tratados previamente, los pacientes con cirrosis, y aquellos con cirrosis descompensada y los que presentaban niveles de albúmina de 3,5 g/dl o menores tenían tasas de respuesta más bajas. Las interacciones medicamentosas no afectaron las tasas de respuesta.

En conjunto, los resultados publicados indican que la edad ya no debe considerarse una barrera para el tratamiento. Dada la corta duración del tratamiento, junto con su facilidad de dosificación, eficacia, buena tolerancia, efectos adversos mínimos y mejora de la esperanza de vida potencial, se deberían considerar solamente como eventuales obstáculos a recibir el tratamiento su coste y posibles enfermedades asociadas.

Mejorar la tasa de RVS en pacientes con enfermedad descompensada, ofrecer alternativas a los no respondedores, ofrecer más información sobre el riesgo de una posible reactivación del virus de la hepatitis B durante el tratamiento del VHC con AAD, en especial en los pacientes de edad avanzada, serán retos para investigaciones futuras.

Reflexiones de ASSCAT

El estudio es muy importante. Los resultados presentados demuestran que no se puede descartar a nadie del tratamiento por la edad. La decisión se ha de indicar después de evaluar los pros y contras e informando a la persona y a sus familiares.

En relación a las eventuales comorbilidades que sufre el paciente se han de estudiar a nivel individual. La dolencia que aparentemente contraindicaría la administración de AAD es posible que se deba a una manifestación extrahepática del propio VHC, como, por ejemplo, vasculitis, glomerulonefritis, etc.

Los resultados obtenidos en los últimos años, en el campo del tratamiento anti-VHC son espectaculares. Por ello es muy necesario disponer de información actualizada.

 

Elaboración propia

Referencias

Lens S., Fernández I, Rodríguez-Tajes S et al. Interferon-free therapy in elderly patients with advanced liver disease . Am J Gastroenterol 2017 ; 112 : 1400 – 9

Editorial. R. S. Koff. Direct Antiviral Agents Eliminate the Age Barrier to Treatment of Chronic Hepatitis C Am J Gastroenterol 2017; 112:1410–1411

 

 

 

 

Última actualización: 13/09/17