Tercera crónica de la Cumbre Mundial de la Hepatitis 2017 en São Paulo, Brasil

La autora de estas crónicas es Teresa Casanovas, hepatóloga y presidenta de ASSCAT, quien ha asistido a la Cumbre y nos explica de primera mano todas las novedades en el ámbito de las hepatitis.

El tercer y último día de la Cumbre se centró en un sólo mensaje: la financiación de los programas no tiene que ser una barrera para la eliminación. Presididos por la Dra. Amanda Kgomotso Vilakazi Nhlapo, del Departamento Nacional de Salud, Sudáfrica, y por el Dr. John Ward, de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de Estados Unidos, los panelistas debatieron bajo el tema “Financiación para la Sostenibilidad”, donde se trataron diversas formas innovadoras de financiación para que los países accedan a la respuesta frente a la hepatitis.

Charles Gore, presidente de la Alianza Mundial contra la Hepatitis (WHA), abrió la sesión a modo de introducción al tema, destacando que de los planes nacionales existentes, sólo en el 35% constan las estrategias de financiación adjuntas. La OMS estima que la respuesta a la hepatitis costaría aproximadamente 6.000 millones de dólares por año para todos los países con ingresos bajos y medios. Esta elevada suma fue crudamente comparada con los gastos de la Copa del Mundo que se celebró en Sudáfrica en 2010 y que costó 3.000 millones de dólares, y con los Juegos de la Commonwealth en la India que tendrán lugar en 2018 con un coste de 4.000 millones de dólares.

La idea general es que el dinero está disponible, pero no se usa de una manera eficiente. Así, la eficiencia fue el tema de la presentación del Dr. Jeremy Lauer, de la OMS. Lauer destacó que es crucial para los países que la hepatitis se integre en los sistemas de salud. No hay ninguna razón para no realizar un acuerdo de compra en común si las medicinas ya están disponibles. Según Jeremy Lauer, los tratamientos antivirales se podrían incorporar a las compras actuales y obtener así mayores beneficios para la salud de la población; la hepatitis puede ser la solución, no el problema.

Tras la introducción que he comentado, la sesión se abrió con una mesa redonda presidida por el Dr. Eduardo González Pier, del Centro para el Desarrollo Global, con oradores del Banco Mundial, el Centro para el Análisis de las Enfermedades, el Centro Biomédico de Ruanda y el Ministerio de Salud de Colombia. Esta sesión reiteró los puntos previos considerados decisivos: la financiación interna será clave y la forma más efectiva de hacerlo es a través de la integración con los programas existentes.

Los panelistas destacaron las diferencias entre la respuesta actual frente a las hepatitis virales y la respuesta que se dio en su día al VIH/SIDA. Asimismo, se comentó que actualmente el mundo ha dejado de centrarse en una sola área de enfermedad y que ahora se ha de trabajar para desarrollar sistemas de cobertura de salud universales y sostenibles. La financiación sostenible está intrínsecamente vinculada a la voluntad política, que fue otro punto compartido por los panelistas. El Dr. David Wilson, del Banco Mundial, destacó que en muchos países no se da un presupuesto nacional suficiente para la salud, por ejemplo, en Paquistán, donde sólo se asigna al presupuesto de salud el 1% del PIB.

Homie Razavi, director del Centro para el Análisis de Enfermedades, indicó que el Observatorio Polaris proporciona las estimaciones más actualizadas de la carga de morbilidad por VHC, VHB y VHD y las estrategias que pueden lograr objetivos definidos. Comentó que a largo plazo los países gastarían menos eliminando las hepatitis víricas que sin hacer nada al respecto. Razavi comparó los costes iniciales invertidos en la prevención y el tratamiento con los de comprar una casa. Cuando compras una casa, pagas más por adelantado, pero una vez pagas la deuda (hipoteca) ahorras más a largo plazo.

Un país destacado por su compromiso fue Colombia. En los últimos años, ha obtenido tratamientos de la hepatitis C, reduciendo los costes a través de la colaboración con la OPS (Organización Panamericana de salud, filial de la OMS) y, ahora, tras negociaciones directas con las compañías farmacéuticas y el gobierno, se han comprometido a aumentar el tratamiento para 500 personas cada año hasta 2020.

La segunda sesión del día se tituló “Diferentes formas de financiación para los programas de hepatitis viral”, y estuvo presidida por la Dra. Adele Benzaken, del Ministerio de Salud de Brasil, y el Dr. Philip Duneton, de UNITAID. La sesión reafirmó los puntos principales que se habían comentado anteriormente, esto es, la necesidad de reforzar la integración de los servicios que se precisan para eliminar las hepatitis dentro de los servicios de salud, alentando a los ministros de Finanzas a invertir en ello.

El mejicano Eduardo González-Pier, economista de la salud que trabaja en el Centro para el Desarrollo Global, planteó la siguiente cuestión clave: en los países no se debe trabajar solamente con el ministro de Salud, sino que también es preciso involucrar al Ministerio de Finanzas y dio algunas fórmulas sobre cómo hacerlo. Para los ministros de Finanzas, la eliminación no siempre se considera rentable y prioritaria. A pesar de que la investigación ha demostrado que sí, los responsables de finanzas pueden no estar totalmente informados porque, aunque es cierto que hay muchos costes iniciales, a largo plazo se consigue ahorrar en la atención médica, ya que va a haber menos personas que requerirán de hospitalización por complicaciones de la hepatitis (cirrosis descompensada, hepatocarcinoma, trasplante…). En sus argumentos económicos, destacó la idea de por qué finanzas y salud deben trabajar juntos. La parte humanitaria se halla representada por el Ministerio de Salud y la parte de eficiencia está representada por el Ministerio de Finanzas. Con estas perspectivas las métricas de éxito pueden ser diferentes y se ha de hallar una agenda común donde se unan los intereses de los dos. En este sentido, puso diversos ejemplos para saber cómo crear una relación de confianza a largo plazo.

Las premisas previas sirvieron como base teórica para la siguiente conferencia, que consistió en un diálogo entre dos presentadores que simulaban ser un ministro de Finanzas, representado por el Dr. Jeremy Lauer, economista, y un ministro de Salud, representado por el Dr. Chinburen Jigjidsuren. Utilizando una metodología de entrevista periodística, se visualizó cómo fue en la realidad la implementación del programa de hepatitis en Mongolia, sobre el que Lauer le iba preguntando y Jigjidsuren respondía basándose en su experiencia y en los hechos reales.

El Dr. Chinburen Jigjidsuren, cirujano hepatobiliar y de trasplantes formado en Mongolia y Japón, con una larga experiencia, trabaja como Director General del Centro Nacional del Cáncer (dependiente del Ministerio de Salud de Mongolia) desde noviembre de 2016. Gestiona y coordina la prestación de servicios de atención médica y preventiva relacionados con el cáncer en todo el país a nivel terciario, junto con la investigación y la formación.

De entrada, Lauer explicó que pretendía tener una conversación sobre el caso particular de Mongolia: cómo surgieron los temas, cómo se detectaron los problemas y cómo llegaron las soluciones. Lauer preguntó si los fondos del programa habían sido internos o externos, y qué factores permitieron tener una financiación en el propio país.

Jigjidsuren contestó que lo principal fue convencer a los políticos de que era preciso invertir en el problema de las hepatitis. Al mismo tiempo, la sociedad civil y las ONG estaban alertando de que en Mongolia fallecen 7 personas cada día a causa del cáncer de hígado (en su mayoría relacionado con la hepatitis B y también con la hepatitis C). Jigjidsuren propuso que los políticos pusieran el problema hepático en el programa electoral, ya que se demostró que si se invertía en información, diagnóstico, prevención y tratamientos se ahorrarían costes y disminuirían la transmisión de la infección.

El Dr. Jigjidsuren tuvo que explicar a los políticos que en los años 60-70 se carecía de los controles y de los conocimientos actuales, por lo que se produjeron numerosas infecciones iatrogénicas (por el propio sistema de salud). Además, destacó que el problema no se reducía a cubrir la hepatitis y su tratamiento, sino que un programa específico debe contemplar todo el continuo de la enfermedad hepática en su progresión y complicaciones, incluyendo los tumores del hígado y el trasplante. Todo ello se debía integrar en un programa del hígado. También es importante disponer de la información económica que se ha de considerar al analizar conjuntamente el modelo de progresión de la enfermedad.

A la pregunta directa sobre qué consideraba más importante, el Dr. Jigjidsuren respondió que es fundamental disponer de toda la tecnología, ya que ahora se tiene un tratamiento curativo para la hepatitis C, vacuna anti-VHB, y tratamiento del hepatocarcinoma con Radio-Frecuencia (en principio para los casos precoces) con una capacidad de predicción de resultados favorables excelente, lo cual es perfecto para los políticos.

Vieron que el mayor número de infectados en Mongolia, el 90%, se hallaba entre los 40-65 años. Compraron el test rápido para el diagnóstico de la hepatitis C a un coste de 1,5 dólares, realizaron un estudio a 500.000 personas y destinaron 7 millones de dólares para tratamientos.

En Mongolia saben que tienen 500.000 personas con hepatitis B y 200.000 con hepatitis C. Para resolver el problema combinan la financiación del screening con el tratamiento y, según Jigjidsuren, el éxito de un programa tiene tres componentes: prevención, diagnóstico y tratamiento de las hepatitis; control, diagnóstico y tratamiento del cáncer; y trasplante. Se han de dedicar fondos a estos tres componentes y se ha de informar al ministro de Finanzas, que tiene un papel decisivo.

El Dr. Jigjidsuren expuso que las prioridades se centran en atender a la población con los recursos propios. Sugiere que, dado que tienen muchos datos de calidad, los resultados que ya tienen registrados y procedentes del seguro de salud, se podrían compartir, ya que son datos muy útiles para su estudio y así podrían obtener fondos externos si se utilizan para investigar resultados en salud.

Lauer le preguntó su perspectiva desde el punto de vista de la cirugía del trasplante, y cómo se dirige a los especialistas médicos y al médico de familia. Jigjidsuren le respondió que es fundamental el conocimiento de la economía y explicar que las soluciones actuales deben ser coste-efectivas. La sesión terminó con este debate entre el Dr. Jeremy Lauer, de la OMS, y el Dr. Chinburen Jigjidsuren, cirujano y colaborador del Ministerio de Salud de Mongolia. En el debate, como se ha mencionado, se argumentaron los pasos necesarios para financiar un programa. Discutieron sobre la importancia de los grupos de la sociedad civil para presionar al gobierno para obtener fondos. El Dr. Jigjidsuren hizo hincapié en la importancia de la investigación basada en la evidencia. Todos los panelistas estuvieron de acuerdo en que no había una solución mágica, pero sí en que existen herramientas para que pueda llevarse a cabo un plan sostenible.

Por la tarde, se presentó la sesión “Innovación para la aceleración”, donde el Dr. Henry Cohen explicó la experiencia con el Proyecto ECHO en Uruguay. Expuso cómo el proyecto busca ampliar el acceso al cuidado de la hepatitis uniendo equipos de especialistas expertos en un centro académico de excelencia con médicos de atención primaria de las comunidades locales. Los responsables del Proyecto ECHO los atienden y asesoran por vídeoconferencia. El Dr. Cohen concluyó lo siguiente: “El Proyecto ECHO es una forma rentable de tratar a los pacientes con infección por VHC a gran escala, utilizando los equipos de atención primaria existentes. Este enfoque podría reducir sustancialmente la carga de la infección crónica por VHC en Estados Unidos”.

Después, el Dr. Christian Trepo, del INSERM de Francia, reseñó algunos resultados de estudios de investigación integrados sobre VIH/hepatitis B/hepatitis C y realizados en Francia, explicando que gran parte de los trabajos creados, al disponer de los nuevos AADs, se basaron en la estructura de investigación del VIH ya existente. Lo más destacable de su ponencia fue lo siguiente: “La biología común entre la hepatitis B y el VIH favorece una estrategia de erradicación combinada”, dijo, y concluyó con una noticia importante, ya que hay alrededor de 50 medicamentos nuevos en la cartera de investigación para la hepatitis B y que muchos de ellos probablemente terminen siendo aprobados.

Por último, se presentaron los proyectos finalistas en relación con la innovación. En la convocatoria que hizo la WHA antes del Summit, fueron seleccionadas las siguientes autoras: Freeke Zure, Emalie Huriaux, Anila Goswami, Lien Tran, Momoko Iwamoto y Ammal Metwally, quienes hablaron sobre sus experiencias innovadoras para combatir la hepatitis viral.

Emalie Huriaux, del Proyecto Inform y CalHep, presentó la estrategia de eliminación que se está llevando a cabo en San Francisco, basada en la inclusión de todas las personas infectadas, especialmente entre las poblaciones más vulnerables (sin techo, excarcelados, usuarios de drogas, etc.). Llamó la atención que, para conmemorar el Día Mundial de la Hepatitis 2017, invitaron a los afectados a un almuerzo en la sala principal de su ayuntamiento para darles visibilidad. Huriaux también presentó en cifras la evolución del programa para abastecer de tratamiento a personas que en su mayoría están marginadas.

Anila Goswami, del Instituto de Hígado y Ciencias Biliares (ILBS) en Nueva Delhi, presentó su experiencia como enfermera coordinadora de hepatitis en el modelo de tratamiento de la hepatitis C en su institución, que sigue siendo el único en India que opera con dicho modelo. En esta iniciativa de cambio, algunas de las tareas que antes realizaban los médicos actualmente las realizan equipos de enfermeras con experiencia y formación, lo cual ha permitido a estas coordinadoras de enfermería supervisar la atención de más de 1.500 pacientes con hepatitis C hasta el momento y, si se ampliara, podría permitir una mayor expansión del tratamiento en la India. La presentación fue muy completa y se podría importar a otros países. Sus tareas y habilidades se centran en la comunicación, el consejo y el apoyo a los pacientes y familias, coordinación de equipos, información a los médicos, etc., y en evitar que haya pacientes que se “pierdan” de los controles. El impacto en los resultados se aprecia en la adherencia y la satisfacción y también en la promoción de la realidad de la enfermedad.

Lien Tran, de la Asociación Hepatitis Victoria de Australia, habló sobre la experiencia de crear un personaje infantil, el “Pequeño héroe HepB”, con el objetivo de llegar a la población infantil para luchar contra el estigma que representa para ellos tener hepatitis B o familiares afectados por la misma enfermedad. Este personaje responde a sus preguntas a través de juegos. Así, pueden tener amigos, socializarse con sus vecinos y no estar aislados por culpa de su hepatitis. El objetivo es la creación de embajadores infantiles para la hepatitis en las familias y la comunidad. Tran explicó cómo lo habían hecho. En primer lugar, hicieron un gran concurso infantil de dibujos, luego diseñaron un libro con ilustraciones sobre hechos cotidianos de los niños que tienen hepatitis y, finalmente, consiguieron financiar el proyecto mediante crowdfunding. Actualmente, desean traducirlo a otros idiomas, ya que ha sido muy bien acogido en su comunidad, en la que participan familias de 10 nacionalidades.

Posteriormente, Ammal Metwally, del Centro Nacional de Investigación de Egipto, explicó, desde el punto de vista de salud pública, cómo ella y sus equipos realizan en pueblos y zonas rurales la formación en salud en general y el cribado para la eliminación de la hepatitis C. Todo ello en pueblos enteros de Egipto, por tanto, su programa supone un pilar clave de la estrategia de eliminación de ese país.

Freeke Zurre, del Servicio de Salud Pública de Ámsterdam, presentó cómo hacer las pruebas del RNA del VHC en su propia casa. Se trata de un programa para hombres que tienen sexo con hombres (HSH), lo que representa una parte del enfoque integrado para eliminar la infección por el VHC en esta población con conductas de riesgo.

Finalmente, Momoko Iwamoto, epidemióloga que trabaja en el Centro Nacional del Cáncer en Japón y en el Epicenter, Médicos Sin Fronteras de Camboya, discutió el modelo óptimo de atención para la hepatitis C en Camboya.

Esta segunda Cumbre Mundial de la Hepatitis concluyó después de tres días de presentaciones y experiencias, con una nota de esperanza, con la publicación de la Declaración de São Paulo sobre la hepatitis viral, que fue negociada por representantes gubernamentales. La Declaración se comprometió a adoptar un enfoque amplio y coordinado para apoyar la implementación de las intervenciones básicas descritas en la Estrategia global de la OMS sobre las hepatitis.

En respuesta, la World Hepatitis Alliance (WHA) y sus 252 organizaciones miembros lanzaron la Declaración de la Comunidad de São Paulo sobre Hepatitis Viral, exigiendo que los gobiernos den a la hepatitis viral la misma prioridad que al VIH/SIDA, la malaria y la tuberculosis, así como que el estigma y la discriminación se aborden adecuadamente y que los gobiernos cumplan todos los compromisos de los Objetivos de Desarrollo Sostenible de manera que “nadie se quede atrás” y para que éstos “se esfuercen por alcanzar primero los objetivos más básicos”.

Charles Gore dijo: “Esto no es sólo un papel para nosotros. Ésta es una cuestión de vida o muerte para más de 300 millones de personas en todo el mundo”. Y añadió: “Es imperativo que los países actúen de manera inmediata y decisiva para detener la enorme cantidad de muertes innecesarias que siguen ocurriendo cada año”.

El evento finalizó con una nota que emocionó a todos los presentes, ya que Gottfried Hirnschall, de la OMS, y la Dra. Adele Benzaken, del Gobierno de Brasil, rindieron homenaje al liderazgo y a la visión de Charles Gore que, después de 10 años, deja la presidencia de la WHA, a finales de este año. La duración e intensidad de los aplausos fue un testimonio del nivel de apoyo que tiene, y de toda la inspiración y compromiso que Charles ha aportado a las personas, las organizaciones y a los gobiernos de todo el mundo. Charles continuará sus esfuerzos como CEO de Hepatitis C Trust en el Reino Unido.

El nuevo presidente de la WHA será Michael Ninburg, quien fue presentado e intervino en varios momentos del evento. Es también un paciente, ahora ya curado de su hepatitis C (tratamiento triple con telaprevir) y su esposa, procedente de China, está afectada de hepatitis B.

Como reflexión frente a tanta información en el contexto actual y cuando se habla del fin de las hepatitis, quisiera resumir el mensaje personal que yo daría y las tres noticias más destacables, aunque en mi opinión todo ha sido muy importante.

Como mensaje personal veo que se requiere financiación y también compromiso e información a todos los niveles. Las tres noticias que me han llamado más la atención por su relevancia han sido:

  • La comparecencia del Ministro de Salud de Egipto, informando de que su país, tras el esfuerzo en los últimos diez años, pasará de ser el país con mayor prevalencia mundial, que era del 14% de su población, y que se prevé que en 2020 tendrá una prevalencia del 1%.
  • El Programa para eliminar la hepatitis C de Australia, donde calculan tener 500.000 personas infectadas y donde todos los médicos registrados pueden prescribir los tratamientos curativos.
  • El Programa para la eliminación de la hepatitis B en Alaska, donde gracias a los controles y a la vacuna anti-VHB, pueden decir que ningún joven menor de 25 años tiene hepatitis B.

Por último, me gustaría invitar a todas las personas que deseen tener más información a visitar las siguientes páginas web:

Última actualización: 20/11/17