Resumen del 43º Congreso de la Asociación Española para el Estudio del Hígado (AEEH)

Entre los días 21 y 23 de febrero se ha celebrado en Madrid el 43º Congreso de la Asociación Española para el Estudio del Hígado (AEEH).

En esta ocasión, la información que centró mayor interés por el número y calidad de las comunicaciones presentadas se relacionó con la situación de los pacientes post RVS. ¿Qué hacer y cómo controlar a los pacientes que ya han curado el virus C? Las ponencias más destacadas se centraron en estudios del pronóstico de la hepatopatía mediante FibroScan®, nuevos tratamientos para el hepatocarcinoma y protocolos para su administración en protocolos secuenciales.

También se compartieron muchos trabajos de investigación en esteatohepatitis y estudios de coste-eficacia frente al necesario cribado y tratamiento de la hepatitis C para conseguir su eliminación.

Por primera vez ha disminuido el número de comunicaciones sobre hepatitis víricas. Este hecho puede relacionarse con el gran número de personas que ya se han podido curar. Además, cada vez más se constata que la hepatitis por VHC es una cuestión de Salud Pública y que falta abordar los grupos que hasta ahora no se han diagnosticado ni tratado. Paralelamente, se ha observado un aumento del número de las ponencias sobre la enfermedad hepática por acumulación de grasa y sus consecuencias. Esto no quiere decir que las hepatitis víricas hayan desaparecido, sólo refleja que ahora no van a aparecer nuevos fármacos anti-VHC y los nuevos medicamentos anti-VHB están aún en las fases iniciales de su investigación. La determinación para alcanzar la eliminación de las hepatitis víricas continúa y es uno de los motores de la AEEH y de la Alianza Española para la Eliminación de las Hepatitis Víricas (ver los manifiestos de la AEEH y de la AEHVE).

Es de destacar que esta reunión científica tuvo programas diferenciados: el Programa Científico General, el Programa de Ciencia Básica, el Curso de Enfermería y el Programa Científico del Club Joven de la AEEH. Estos programas tuvieron una excelente acogida y se constató una continuidad generacional en la reunión. En este Congreso se inscribieron 1.000 delegados, representantes de equipos de investigadores, médicos clínicos, epidemiólogos, personal de enfermería, etc.

Se sabe que una de cada cinco personas en nuestro país está en riesgo de padecer una enfermedad del hígado. Por ello se ha lanzado la Campaña del Hígado Sano cuyo objetivo es detectar a través de una analítica de laboratorio si la persona tiene un aumento de las ALT (transaminasas) y, dependiendo de los resultados, su médico debería proseguir con más estudios o remitir al paciente al especialista, puesto que la ALT no sólo se encuentra aumentada en las hepatitis víricas, sino también en el daño hepático por el alcohol, por exceso de grasa hepática, por medicamentos, por hepatitis autoinmune, etc.

Toda esta información fue expuesta en la rueda de prensa que tuvo lugar el día 21 de febrero, a la que asistieron diversos medios de comunicación. En dicha presentación se destacaron los tres puntos principales y objetivos a alcanzar actualmente, que fueron expuestos por la Presidenta de la AEEH, la Dra. María Buti, y otros representantes de la Junta Directiva de la Asociación. En su comparecencia, comentaron los resultados de algunos trabajos de investigación presentados en este 43º Congreso, y que son los siguientes:

1.- Para conseguir la eliminación de la hepatitis C en España se propone el cribado universal de todos los adultos a partir de los 18 años. Hoy en día se dispone del acceso al tratamiento y a la curación de todas las personas diagnosticadas.

2.- Se lanza la Campaña del Hígado Sano, que se ha presentado en este Congreso por medio de posters, vídeos y folletos y de la que se irá haciendo difusión.

3.- Se ha solicitado al Ministerio de Sanidad que se reconsidere reconocer el área de capacitación en Hepatología Avanzada, especialización muy necesaria dada la importancia de las enfermedades hepáticas.

Campaña del Hígado Sano

En la Campaña del Hígado Sano se anima a los ciudadanos a que soliciten a su médico de cabecera que se les realice el análisis de la ALT, puesto que las enfermedades hepáticas se pueden tratar y en ocasiones prevenir, y ésta es una forma sencilla de detectarlas.

También se ofrecieron datos nuevos sobre la hepatitis C. En este sentido, se ha comprobado cómo se ha progresado en su abordaje en el último año. A día de hoy ya hay 100.000 personas tratadas de su hepatitis C en España, pero desde el punto de vista de Salud Pública se ha de lograr el tratamiento de quienes por barreras estructurales u otras causas no se están controlando. Se ha de reconocer que el abordaje, el diagnóstico y el tratamiento de la hepatitis C ha sido un éxito, pero aún cojea por la falta de medidas para diagnosticar los “casos ocultos” y para encontrar a las personas que en su día fueron diagnosticadas pero no están siendo atendidas e informadas. Se estima que esta población representa al 40% de casos.

Proyectos de microeliminación

En este Congreso se ha hablado de los proyectos de microeliminación. Se trata de iniciativas que se están llevando a cabo en poblaciones con riesgos conocidos, por ejemplo, en prisiones. Es importante la experiencia presentada por el Hospital Universitario Río Hortega de Valladolid, donde se han identificado y reevaluado 375 casos que en su día tenían anti-VHC positivo. El estudio evalúa un programa de búsqueda activa de pacientes diagnosticados de hepatitis C en Atención Primaria, pero que por diferentes motivos no habían sido remitidos o no habían acudido a la consulta del especialista hepatólogo. De los 375 pacientes con serología positiva para el VHC, el 49,5% tenían una infección activa (RNA-VHC positivo), y el 26,4% tenían una fibrosis hepática avanzada, requiriendo tratamiento inmediato. Este programa de intervención local permitió aumentar de forma significativa el número de pacientes tratados en comparación con otras zonas en las que no se implantó este tipo de programa de búsqueda activa de pacientes.

Se ha comprobado que si no se producen cambios en el sistema de diagnóstico y atención actuales, en 2022 habrá 160.000 personas que teniendo hepatitis C estarán fuera del sistema, sin control y sin tratamiento. Esta cifra es muy relevante, pues implica la responsabilidad de los gestores actuales de la salud. Desde una perspectiva nacional, el estudio de modelización de Hill et al, presentado en esta reunión, utiliza un modelo de Markow que parte de las bajas tasas anuales de diagnóstico actual y concluye que en el año 2022 se podría llegar a un fenómeno de “agotamiento diagnóstico” del VHC en el que aproximadamente 161.000 pacientes infectados permanecerían sin diagnóstico y, por tanto, sin acceso a un tratamiento curativo. Si esta situación se mantiene, España no alcanzará los objetivos de eliminación de la OMS para 2030, año en el que el estudio estima que todavía habría en España 98.581 pacientes infectados. Hace falta una visión de Salud Pública e iniciar programas de cribado para la población en general.

¿Cómo está la eliminación en España?

Esta pregunta fue respondida por el Dr. Javier García-Samaniego, coordinador de la Alianza Española para la Eliminación de la Hepatitis Víricas (AEHVE), quien afirmó que hay que promover más políticas de cribado, ya que el 40-50% de la población con hepatitis C ya se ha tratado y ahora queda la segunda parte. La Alianza sigue trabajando a nivel de las administraciones públicas y espera que en la siguiente reunión del Consejo Interterritorial se aprueben las políticas de cribado universal.

Hasta ahora, los cribados se aconsejaban sólo en las personas nacidas entre 1945-1965, tal y como se realizaba en Estados Unidos, pero ya se ha demostrado que es insuficiente. Otra aproximación que se podría hacer es limitar el estudio del cribado a los grupos de personas con antecedentes epidemiológicos o bien con antecedentes de conductas de riesgo, pero es más sencillo y más coste-efectivo realizar el cribado a todos los adultos de más de 18 años, al menos una vez en la vida. La prueba es barata, es factible y es eficiente. Todos los estudios presentados demostraron la necesidad de mejorar el proceso de diagnóstico y tratamiento de la hepatitis C para que España pueda alcanzar los objetivos propuestos por la OMS para el año 2030 o, preferiblemente, antes.

En el Congreso tuvieron lugar tres simposios muy interesantes y con datos novedosos insistiendo en la curación del VHC y en el camino hacia su eliminación como objetivos alcanzables. En estos tres encuentros se remarcó la necesidad de realizar un cribado activo de la población para detectar los casos que faltan y cómo diagnosticarlos, lo cual podría realizarse mediante la introducción del diagnóstico en un solo paso. Se analizó el nuevo escenario de los pacientes que actualmente acuden con hepatitis a las consultas, quienes, en ocasiones, no tienen la sensación de enfermedad como en la época anterior. En resumen, en este momento es preciso simplificar el proceso diagnóstico y facilitar el acceso al tratamiento de las personas que no van a acudir a la consulta y que precisan una atención in situ como son las privadas de libertad y las atendidas en centros de adicciones.

La conferencia magistral versó sobre “Nuevos tratamientos en desarrollo para las enfermedades hepáticas autoinmunes y colostásicas”, presentada por el Dr. Tom Hemming Karlsen de Oslo.

Los temas más importantes que se debatieron se centraron en los siguientes apartados:

1.- Cirrosis hepática: métodos diagnósticos no invasivos, clasificación y complicaciones.

2.- Hígado graso: la enfermedad hepática por depósito de grasa, el aumento de su prevalencia, el riesgo de progresión de la fibrosis asociada, algoritmos para detectar su progresión mediante métodos no invasivos y la utilidad del FibroScan® y otros métodos no invasivos en estudio.

3.- Hepatocarcinoma (HCC): nuevos tratamientos para el HCC avanzado, y tratamientos secuenciales del HCC según el tipo de progresión.

4.- Hepatitis víricas: qué controles precisan los pacientes con fibrosis avanzada que han alcanzado la RVS con los AAD, posibilidad de retirar el tratamiento anti-VHB y nuevos métodos diagnósticos para la hepatitis B.

5.- Enfermedad por daño alcohólico y cómo detectarla precozmente.

6.-Trasplante de hígado: aspectos del tratamiento inmunosupresor a largo plazo y disminución de la lista de espera por cirrosis VHC gracias a la llegada de los AAD.

7.- Miscelánea: DILI (siglas en inglés de la hepatotoxicidad por fármacos) y los casos de hepatitis E que podrían quedar infradiagnosticados, hepatitis A en relación con el grupo de hombres que tienen sexo con hombres (HSH), hepatitis autoinmune en el embarazo y adicciones a drogas y necesidad de apoyo multidisciplinar para su manejo.

1.- Cirrosis hepática: métodos diagnósticos no invasivos, clasificación y complicaciones 

La fibrosis hepática progresa en casi todas las enfermedades hepáticas crónicas y su punto final es la cirrosis. Desde 2010 y gracias a la publicación de la Dra. G García-Tsao se contemplan diferentes estadios de la cirrosis, lo que influye en el pronóstico. Esta clasificación ha sido el punto de partida de muchos estudios posteriores con el objetivo de afinar más en el pronóstico. La progresión a la cirrosis tiene importantes consecuencias funcionales y hemodinámicas con aumento del riesgo de hepatocarcinoma, infecciones, desarrollo de hipertensión portal, que favorece la aparición de ascitis que, junto con las hemorragias y la encefalopatía hepática, son las descompensaciones más frecuentes. Podría darse una regresión de la fibrosis después de un tratamiento exitoso de la enfermedad subyacente, pero los sistemas de puntuación de fibrosis más comunes no están validados para evaluar este aspecto. Los sistemas de clasificación basados en el tamaño del nódulo, el ancho de los septos de fibrosis y las áreas de fibrosis deben validarse aún más.

A raíz de la clasificación publicada por G. García-Tsao en 2010, quedó claro que para conocer si una persona tiene hipertensión portal clínicamente significativa, se requiere realizar estudios hemodinámicos. En este Congreso se presentaron resultados importantes para avanzar. Además, existe el consenso de que el nuevo concepto en el tratamiento de pacientes con cirrosis debe ser la prevención de las complicaciones. Se precisa una intervención temprana para estabilizar la progresión de la enfermedad y para evitar la necesidad de un trasplante de hígado.

 

En la línea de prevenir eventuales complicaciones, se presentó el póster sobre la prevalencia de la osteoporosis en los pacientes con cirrosis (exceptuando los casos de colangitis biliar primaria) y algunos factores asociados mediante la utilización de la herramienta FRAX®-Herramienta de Evaluación de Riesgo de Fractura (score diseñado por la Universidad de Sheffield y validado para diversas poblaciones) en el cribado diagnóstico. Los hallazgos de este estudio fueron que la osteoporosis y fracturas en pacientes con cirrosis (incluso en estadio leve) son altas, sobre todo en mujeres y conforme avanza la edad, por lo que debería evaluarse la fragilidad en estos pacientes. La herramienta FRAX® puede ser útil para seleccionar a aquellos pacientes con cirrosis y tributarios de densitometría ósea.

La encefalopatía hepática mínima (EHM) se caracteriza por alteraciones neurocognitivas relativamente leves y ocurre en un porcentaje de pacientes con enfermedad hepática crónica. Esta complicación se asocia con una alteración importante de la calidad de vida. La identificación temprana y el tratamiento de la EHM pueden mejorar la calidad de vida y pueden prevenir la aparición de encefalopatía manifiesta, pero hasta la fecha, es una situación clínica difícil de detectar y ha habido poco acuerdo con respecto al método óptimo para determinar de un modo irrefutable su diagnóstico. En el Congreso se presentaron estudios con el propósito de revisar los datos disponibles y hacer recomendaciones para un enfoque más estandarizado en la evaluación neuropsicológica de los pacientes con enfermedad hepática y que están en riesgo de EHM. En este Congreso se presentó un caso clínico que sirvió de base para la discusión de los pasos a seguir y se realizaron una serie de recomendaciones específicas, junto con una metodología propuesta para seguir perfeccionando los procedimientos.

Clásicamente, para la evaluación de la EHM, se realiza el PHES, que se compone de cinco pruebas, y se utiliza para evaluar la función motora, la atención, la concentración, la memoria y la percepción visual. Las alteraciones que presentan los pacientes están relacionadas con la mayoría de las deficiencias neuropsicológicas de la EHM. El PHES ha sido validado y su puntuación está estandarizada en varios países, entre ellos España; no obstante, no se alteran paralelamente todas las áreas. En el caso presentado, se realizó TAC cerebral, abdominal, resonancia cerebral, EEG y otras pruebas. La paciente presentaba hipotiroidismo y se optó por realizar el tratamiento habitual de la encefalopatía y el hipotiroidismo y la paciente mejoró. Los comentarios y resultados de la batería de tests realizados fueron útiles y prácticos y ponen de manifiesto las dificultades asociadas al diagnóstico y las escasas opciones terapéuticas.

También fue de gran interés la comunicación titulada: “Modificación en las características de los ingresos hospitalarios por complicaciones de la cirrosis en la era de los AAD frente al VHC”. Se trata de un estudio realizado en el Hospital Central de Asturias. En él se vio que la proporción de complicaciones de cirrosis VHC descendió un 30% tras la introducción de los AAD, comprobando un aumento de ingresos por cirrosis secundaria a EHNA. Muy importante también es destacar que el 10% de pacientes que ingresan por cirrosis descompensada no estaban previamente diagnosticados.

2.- Hígado graso: la enfermedad hepática por depósito de grasa, aumento de su prevalencia, riesgo de progresión de la fibrosis asociada, algoritmos para detectar la progresión mediante métodos no invasivos, utilidad del FibroScan® 

La enfermedad por hígado graso (EHNA, enfermedad hepática por depósito de grasa no alcohólica) puede ser: esteatosis simple (grasa aislada, que en principio no tiene mal pronóstico) y/o esteatohepatitis (en este caso aparece inflamación y fibrosis progresiva que puede conducir a cirrosis y hepatocarcinoma). Esta enfermedad se está reconociendo rápidamente en todo el mundo como una de las causas actuales más frecuentes de enfermedad hepática crónica, lo cual se refleja en el aumento de personas en las listas de espera para trasplante hepático con esta indicación. Éste es uno de los puntos clave, es decir, conocer cuáles van a ser los pacientes que por tener mayores riesgos precisan una atención especial. La mayoría de las personas con EHNA se encuentran asintomáticas y se diagnostican incidentalmente. Actualmente, no existen tratamientos farmacológicos aprobados para la esteatosis, pero está bien demostrado que la EHNA requiere modificaciones del estilo de vida (hacer ejercicio y una dieta hipocalórica).

En este Congreso se presentaron numerosos estudios que han abordado los aspectos diagnósticos porque se están adoptando una serie de técnicas no invasivas para diagnosticar la esteatohepatitis no alcohólica. Se precisa establecer un diagnóstico preciso para diagnosticar y estadificar la EHNA, en especial, la fibrosis acompañante. Actualmente, para obtener el diagnóstico es obligatorio hacer una biopsia hepática. Es por ello que en los ensayos clínicos que investigan nuevas moléculas de diferentes fármacos con diversos mecanismos de acción se les realiza a los participantes una biopsia hepática para evaluar los resultados terapéuticos.

Estudios recientes destacan el interés en conocer los casos que pueden sufrir una aceleración en la progresión a cirrosis de la enfermedad por EHNA. Por lo tanto, hoy en día, en la detección y cuantificación de la esteatosis, la fibrosis y las lesiones inflamatorias, la histología hepática se sigue considerando la prueba necesaria para la clasificación de esteatosis y esteatohepatitis, aunque tenga inconvenientes conocidos.

Están aumentando los estudios sobre la patogénesis de la EHNA y se han presentado investigaciones para detectar los factores pronósticos de los pacientes con mayor riesgo y que van a tener relevancia para posteriores estudios clínicos para los pacientes que requieren un seguimiento específico, o bien para aquellos pacientes que tendrán una menor progresión y menor riesgo, los cuales serían tributarios actualmente de una atención de rutina.

Las técnicas de imagen brindan alternativas potenciales para la caracterización de la esteatosis y la esteatohepatitis. Las técnicas basadas en resonancia magnética (RM) evalúan la intensidad de señal específica de los triglicéridos y representan enfoques sensibles para la detección de la esteatosis, pero todavía no son métodos adecuados para la atención del día a día debido al coste y a su falta de validación. En el Congreso se presentaron estudios que analizan y comparan diferentes técnicas de RM, pero son investigaciones en progreso de las que oiremos hablar.

La ecografía abdominal habitual presenta el patrón ecográfico de la esteatosis mostrando un hígado brillante (el tejido hepático con grasa) y es la técnica más ampliamente utilizada como evaluación de primera línea para examinar el hígado graso, pero es imprecisa para estimar la gravedad de la afectación por esteatosis. Estas limitaciones podrían ser superadas mediante la función del parámetro de atenuación controlada (CAP, en sus siglas en inglés), que ha sido recientemente desarrollado para cuantificar la atenuación de ultrasonido durante la medición mediante el FibroScan® (que mide la rigidez hepática).

La medición CAP es un examen fácil y rápido que proporciona un valor numérico, que se correlaciona con el grado histológico de esteatosis. Durante la evaluación de la rigidez hepática con elastografía transitoria, el CAP calcula la atenuación de la señal de ultrasonido y se expresa en dB/m. Ha sido examinada en más de 20 estudios controlados en los que se realizaba biopsia y que evaluaron su correlación con esteatosis histológicamente definida. Sin embargo, el uso rutinario de CAP aún está limitado debido a la incertidumbre en cuanto a los valores de corte óptimos entre diferentes grados de esteatosis y con respecto a otras covariables como la enfermedad de base, el IMC y la diabetes, que influyen en los resultados.

En este Congreso se presentaron dos comunicaciones sobre el uso del CAP, que podrían resumirse de la siguiente manera: “La biopsia hepática aún se considera el mejor medio para diagnosticar el hígado graso si se sospecha progresión a esteatohepatitis. El parámetro de atenuación controlada (CAP) se podría utilizar en su lugar, pero hacen falta más estudios”.

En conclusión, el hígado graso es una de las enfermedades hepáticas más comunes y se caracteriza por la acumulación de grasa en el hígado. Normalmente es asintomática y, por lo tanto, suele pasar desapercibida. Hoy por hoy el único tratamiento que existe para esta enfermedad consiste en mantener una dieta adecuada, ejercicio físico moderado y el control por parte de su médico. La enfermedad por hígado graso puede evolucionar en algunos casos a esteatohepatitis (hígado graso más inflamación), en menor medida a cirrosis y en casos extremos a la necesidad de un trasplante de hígado.

3.- Hepatocarcinoma (HCC): nuevos tratamientos para el HCC avanzado, tratamientos secuenciales del HCC según el tipo de progresión

El carcinoma hepatocelular (HCC) es la segunda causa de muerte relacionada con el cáncer. La mayoría de los casos ocurren en países en desarrollo, pero su incidencia aumenta en los países occidentales debido a la cirrosis por hepatitis B, C y por EHNA. Se ha de reconocer que su prevalencia tiende a disminuir en los países occidentales gracias a la vacuna preventiva anti-VHB y al tratamiento anti-VHC, pero se ha de avanzar en mejorar la detección de HCC con los programas de screening en los pacientes en riesgo para ofrecer un tratamiento curativo.

Es conocido que sólo si se diagnostica en su etapa precoz, el paciente puede recibir tratamiento curativo. En determinadas áreas y por diferentes motivos esto no ocurre y en el 40% de los casos diagnosticados ya no se les puede ofrecer un tratamiento quirúrgico o trasplante, ya que presentan una enfermedad avanzada y sólo se les puede administrar un tratamiento sistémico. En cuanto al tratamiento, el HCC sigue planteando un desafío, puesto que los pacientes sufren dos enfermedades: la cirrosis y el tumor. Además, es un tipo de cáncer que presenta una quimiorresistencia inherente, y dada la aparición de esta neoplasia en un hígado enfermo, es más difícil evaluar con precisión las respuestas radiológicas al tratamiento.

En este Congreso se presentaron una serie de actualizaciones sobre tratamientos sistémicos. Asimismo, se comunicaron trabajos sobre cuestiones un tanto polémicas como la influencia de los AAD en el desarrollo de HCC y los factores implicados en la aparición de HCC de novo en pacientes con cirrosis VHC, así como el papel de la RVS. Las conclusiones fueron que los factores conocidos como sexo, edad, enfermedad avanzada y niveles de alfa-fetoproteína siguen siendo los principales condicionantes para el desarrollo de un HCC en la cirrosis por VHC, y aunque es un tema que requiere más investigación no se detecta una disminución del riesgo de tener HCC tras la RVS, pero hace falta un mayor seguimiento. No se ha comprobado un aumento de la incidencia de HCC de aparición de novo tras la RVS.

Otros trabajos se centraron en la identificación de las características clínicas y de los biomarcadores en suero o tejido que permitirían una mejor selección de pacientes para tratamientos individuales. En este sentido, destacamos el póster que presenta una nueva información sobre la caracterización de células tumorales circulantes mediante secuenciación de mRNA de células individuales, que confirma que se puede utilizar una nueva tecnología para la cuantificación de las células tumorales circulantes. Ello se relaciona con el pronóstico en algunos tipos de cáncer y podrán ser útiles para el diagnóstico, el pronóstico y el diseño de nuevos tratamientos para el HCC.

Por otra parte, la quimioterapia tradicional no ha mostrado un claro beneficio de supervivencia en el HCC. Sin embargo, el tratamiento sistémico con sorafenib, que fue aprobado hace 10 años, demostró que podía mejorar la supervivencia en el HCC avanzado si se mantiene la función hepática y en 2017 fue aprobado regorafenib como tratamiento de segunda línea en los pacientes que presentan resistencia a sorafenib tras haber mostrado que era eficaz.

En este Congreso se comentaron los últimos tratamientos introducidos para el HCC. Así, se han aprobado dos tratamientos sistémicos de primera línea como son el lenvatinib y el cabozantinib que han mostrado, en estudios de fase III, un aumento de supervivencia en los casos avanzados de HCC. Asimismo, la inmunoterapia (nivolumab) se va perfilando también como un enfoque prometedor para algunos pacientes. Se ha de reconocer que en nuestro país existen equipos que desde hace años van a la cabeza en la investigación clínica del HCC. Por ello, es importante destacar que la supervivencia global de los pacientes con cirrosis y HCC ha mejorado y que una mayor proporción de pacientes con HCC se diagnostican en fases en las que pueden recibir tratamiento.

El plan de trabajo para conseguir buenos resultados consiste en trabajar con el paciente y su familia y en evaluar al paciente individualmente por un equipo multidisciplinar (especialista hepatólogo, radiólogo, cirujano hepático, personal de enfermería, trabajador social y otros especialistas), para decidir en cada momento la mejor opción terapéutica. Un concepto muy importante es definir el tipo de progresión del tumor que va a condicionar la supervivencia posterior y la selección de la terapia que, de entrada, ya se sabe que será secuencial. Los ensayos en curso ayudarán a diseñar mejores tratamientos y/o sus combinaciones en el futuro próximo.

4.- Hepatitis víricas: qué controles precisan los pacientes con fibrosis avanzada que han alcanzado la RVS con los AAD, nuevos estudios diagnósticos para la hepatitis B y posibilidad de suspender el tratamiento anti-VHB en casos seleccionados

En muchas ocasiones, en la consulta los pacientes preguntan al médico si el hígado se regenera y si después de curar el VHC se produce una regresión de la fibrosis/cirrosis. Esta pregunta, de momento, no tiene una respuesta sencilla y unánime. Si el resultado del FibroScan® fue de más de 10 kPa, se considera ya una fibrosis avanzada y se aconseja realizar un cribado con ecografía cada 6 meses para detectar posible HCC. Se sabe que en los pacientes con una fibrosis avanzada, después del tratamiento con los AAD y con una RVS, mejora el pronóstico y se observa menor riesgo de descompensación; no obstante, no mejoran todos los parámetros.

Así, el resultado del FibroScan® mejora al inicio del tratamiento y, posteriormente, la mejoría es variable, concluyendo que se necesita un mayor seguimiento en un mayor número de casos. También se evalúa la evolución de la hipertensión portal, en concreto en los pacientes que ya tienen varices esofágicas es posible que la hipertensión portal siga avanzando incluso tras la RVS. En un estudio publicado en 2016, si el gradiente era menor de 10 mm no empeoraba, entre 10-15 mm podía mejorar o no, pero si el gradiente era mayor de 15 mm en general progresaba, por lo que, de momento, los pacientes deberían seguir con el tratamiento preventivo indicado en estas circunstancias.

La Dra. Sabela Lens, presentó un estudio prospectivo de seguimiento de 96 semanas tras la RVS en pacientes con cirrosis asociada al virus de la hepatitis C, y observó que se redujo significativamente el gradiente de hipertensión portal, comparado con el pretratamiento. Sin embargo, en la mayoría de los pacientes persiste una hipertensión portal clínicamente significativa a pesar de la RVS, lo que indica un riesgo persistente de descompensación. En esta población, los cambios en el FibroScan® no se correlacionan con el gradiente de hipertensión portal y los valores de corte no sirven para descartar hipertensión portal clínicamente significativa después de la RVS.

Fue muy importante la presentación titulada: “Predictores clínicos y virológicos de respuesta tras la suspensión del tratamiento antiviral en pacientes con hepatitis B y HBeAg negativo”. Este estudio de retirada de tratamiento se hizo en el Hospital Clínic de Barcelona, en un número muy reducido de casos y en pacientes seleccionados. En las recientes guías clínicas europeas se contempla la posibilidad de suspender el tratamiento con análogos de nucleó(t)idos (NUC tenofovir/entecavir) en pacientes con hepatitis crónica B con HBeAg negativo y con carga viral indetectable.

Sin embargo, todavía no se han definido las variables asociadas a la RVS tras la interrupción de los NUC en esta población. Objetivos: investigar de forma prospectiva los factores epidemiológicos, virológicos y clínicos asociados a la interrupción exitosa del tratamiento con NUC en pacientes con hepatitis B HBeAg negativo. Métodos: pacientes no cirróticos con carga viral indetectable durante más de 3 años, bajo tratamiento con NUC. Se realizó una biopsia hepática en el momento de la inclusión para descartar la presencia de fibrosis avanzada y analizar el ADN del VHB total intrahepático (iVHB-ADN) y el cccADN. Tras la interrupción de los NUC se monitorizó la función hepática y la evolución de los marcadores virales en suero (carga viral, cuantificación del HBsAg, HBcrAg).

Resultados: hasta el momento se han incluido 20 pacientes, la mayoría (85%) hombres con una media de edad de 52 años. La duración media de la terapia con NUC fue de 9 años; 16 (80%) recibieron tenofovir. El valor medio de los niveles basales de la concentración del HBsAg fue de 1.439 UI/ml (558-3.379) y se correlacionó significativamente con los niveles de iHBV-ADN y HBcrAg, pero no con los niveles de cccADN. Tras una media de seguimiento de 43 semanas, 16 pacientes (80%) permanecieron sin tratamiento antiviral y 5 (25%) presentaron pérdida del HBsAg. Un 40% y 50% de los pacientes presentaron picos de ALT (> 3 UNL) y de carga viral (> 20.000 UI/mL), respectivamente, durante el seguimiento. Los pacientes con pérdida del HBsAg presentaron niveles basales significativamente más bajos de la concentración del HBsAg (63 vs. 2.122 UI/ml) y de iVHB-ADN (0,04 vs. 0,98 copias/célula). No hubo eventos adversos relacionados con la interrupción de la terapia.

Conclusiones: la interrupción del tratamiento antiviral es factible en una gran proporción de pacientes HBeAg negativo bajo terapia con NUC. El mejor marcador predictivo de pérdida del HBsAg sería el valor basal de la concentración del HBsAg en asociación con la presencia de niveles bajos de iVHB-ADN (pero no de cccADN).

5.- Enfermedad por daño alcohólico

Se presentó un estudio con el objetivo de conocer si la abstinencia alcohólica disminuía el riesgo de presentar a posteriori un HCC. La conclusión de este trabajo fue que la abstinencia de alcohol en pacientes que ya tienen cirrosis no se asocia con una reducción en el riesgo de desarrollar HCC. Los factores asociados con el riesgo son el sexo, la edad y un mayor grado de disfunción hepática y son similares tanto en pacientes abstinentes como en no abstinentes. Estos resultados ponen de manifiesto la necesidad de un diagnóstico precoz de la enfermedad, así como del desarrollo de fármacos con capacidad de prevención del cáncer. En otro trabajo similar se observó que los pacientes con cirrosis alcohólica que persisten descompensados pese a la abstinencia presentan un mayor grado de deterioro de la función hepática y una supervivencia inferior, por lo que podrían beneficiarse de estrategias específicas de priorización para trasplante.

Otros estudios presentados se centraron en la evaluación de los resultados de tratamiento de la hepatitis aguda grave con una pauta de corticoides rápidamente descendente y los resultados de la evolución del FibroScan® en esta población. En el curso de posgrado se presentó una ponencia muy importante sobre la detección precoz de la hepatitis aguda alcohólica.

6.- Trasplante de hígado: aspectos del tratamiento inmunosupresor a largo plazo, disminución de la lista de espera de la cirrosis por VHC 

Una de las comunicaciones más interesantes fue la presentada por el Dr. Gonzalo Crespo del Hospital Clínic de Barcelona sobre el “Impacto del tratamiento con los nuevos AAD en la supervivencia y composición de la lista de espera de trasplante hepático”. Para ello, se estudiaron todos los pacientes incluidos en la lista de espera para un primer trasplante hepático en Cataluña entre enero de 2008 y diciembre de 2016, utilizando la base de datos de la Organización Catalana de Trasplantes (OCATT). El período de tiempo fue dividido en dos subperíodos en función del tratamiento antiviral disponible: 2008-2013 (interferón) frente a 2014-2016 (AADs).

Los cambios en la etiología de la hepatopatía de base y en la indicación de trasplante, así como la supervivencia tras el mismo, se evaluaron de acuerdo al período de inclusión y trasplante, respectivamente. Resultados: se incluyeron 1.483 pacientes admitidos en lista de espera para trasplante hepático en el período estudiado. Se observó un descenso estadísticamente significativo de las inclusiones en lista de espera de pacientes anti-VHC+, del 53% en el período 2008-2013 al 40% en 2014-2016 (28% en 2016), particularmente las debidas a cirrosis descompensada.

En cambio, se objetivó un incremento estadísticamente significativo de las inclusiones en lista de espera por enfermedad hepática por hígado graso en el segundo período, del 4% al 8% (12% en 2016). No se observaron cambios estadísticamente significativos en las inclusiones por hepatopatía alcohólica. La supervivencia a los 3 años del trasplante hepático se incrementó significativamente en el segundo período en toda la cohorte (82% vs. 91%), gracias a una mejoría significativa de la supervivencia de los pacientes anti-VHC+ (76% vs. 91%). En cambio, no se observaron cambios en la supervivencia a los 3 años del trasplante en los pacientes anti-VHC- (88% vs. 91%). Conclusiones: la disponibilidad de los nuevos AAD se asocia a cambios significativos en la composición de la lista de espera para trasplante hepático y, de manera más importante, mejora significativamente la supervivencia de los pacientes.

7.- Miscelánea: DILI (Drug Induced Liver Injury, siglas en inglés de la hepatotoxicidad por fármacos) y los casos de hepatitis E que podrían quedar infradiagnosticados, hepatitis A en relación con el grupo de hombres que tienen sexo con hombres (HSH), hepatitis autoinmune en el embarazo y adicciones a drogas y necesidad de apoyo multidisciplinar

La hepatitis por fármacos (DILI) es un diagnóstico de exclusión. Debido a la falta de biomarcadores específicos, el diagnóstico de la hepatotoxicidad inducida por fármacos de tipo idiosincrásico (se manifiesta en algunas personas no dependiendo de la dosis) se basa en la exclusión de otras causas alternativas, como la hepatitis viral, así se realizan rutinariamente en la práctica las pruebas para descartar los virus de las hepatitis A, B y C.

Sin embargo, en la práctica, la hepatitis E (VHE) no se descarta sistemáticamente. Por ello, es posible que las infecciones por VHE sean diagnosticadas incorrectamente como DILI en pacientes en tratamientos farmacológicos antes del inicio del síntoma. En un estudio, el objetivo fue determinar si existían indicios o evidencia de infección reciente o pasada por el VHE en los casos sospechosos. Se incluyeron los casos con DILI comunicados al Registro DILI español y se compararon con un grupo de control. En los 251 casos sospechosos de DILI (antes de la inclusión en el Registro español de DILI), 69 fueron diagnosticados como casos no DILI debido a la presencia de causas hepáticas alternativas. Los anticuerpos anti-VHE IgG fueron detectados en 58 (31,9%) de los 182 pacientes con sospecha de DILI, 15 (21,7%) de los 69 pacientes no DILI y en 48 (37,2%) de los 129 controles.

Conclusiones: la seroprevalencia del VHE según la detección de la IgG del VHE fue del 22% al 37% y el 7% de evidencia de infección aguda por VHE en los pacientes con sospecha de DILI en la cohorte española, lo cual puede ser un importante factor de confusión para el diagnóstico de DILI idiosincrásico. Se debería descartar el VHE en el diagnóstico diferencial de la causa de DILI. En el turno de preguntas se destacó el interés de realizar el diagnóstico de hepatitis por VHE y de las dificultades técnicas de laboratorio actuales.

Premios y becas que se concedieron al final del Congreso

El día 23 de febrero, antes de la clausura del Congreso, se hicieron públicos los premios a las mejores presentaciones y las becas de investigación otorgadas por la AEEH. Este año, dada la calidad e interés de los proyectos presentados, se ha ampliado el número de becas.

 

Autora: Teresa Casanovas, hepatóloga y presidenta de ASSCAT

Última actualización: 16/03/18